پیشگیری و درمان کراتوزهای خورشیدی

كراتوزهای خورشیدی ( كراتوزهای آكتینیك ) ضایعات مهمول هستند كه بیشتر در مردم میان سال و مسن با پوست روشن كه در معرض آفتاب قرار می گیرند ، دیده می شود و ممكن است به سرطان های پوست غیر ملانومایی به ویژه كارسینومای سلول های اسكواموس ( سلول های پوششی پهن به شكل فلس ) تبدیل شود. در این مقاله روش پیشگیری و درمان كراتوزهای خورشیدی مرور شده است. كراتوزهای خورشیدی با تكثیر دیسپلاستیك كراتینوسیت های غیر عادی ایجاد می شوند. این ضایعات قطر كمتر از یك سانتی متر ، جدا از هم ، با حالت اریتمی و سطح خشك فلس مانند و نا منظم هستند. گاهی فقط با لمس قابل تشخیص است. تمیز كراتوزهای خورشیدی از كراتوزهای سبوره ای ، پسوریازیس ، بیماری Bowen و كارسینومای (BCC) basal cell ممكن است از لحاظ بالینی مشكل باشد. اگر شك تشخیصی وجود داشته باشد باید یك بیوپسی پوست انجام شود و یا بیمار به متخصص پوست فرستاده شود. كراتوزهای خورشیدی به ویژه در افرادی ایجاد می شوند كه در مناطق آفتابی زندگی می كنند و یا زندگی می كردند . درصد وقوع آن با افزایش سن و قرار گرفتن مداوم در برابر اشعه ماورای بنفش افزایش می یابد و در آقایان بیشتر از خانم ها و در پوست كم رنگ بیشتر از پوست تیره و در افرادی كه توسط آفتاب به جای قهوه ای شدن ، سوخته باشند ، بیشتر است. در بریتانیا درصد وقوع آن در افراد ۴۰ ساله یا بالاتر ۲۱ درصد و در افراد ۷۰ ساله یا بالاتر ۵۲ درصد است. حدود ۲۰ تا ۷۰ درصد كارتوزهای خورشیدی در عرض ۱ تا ۲ سال خود به خود سیر قهقرایی پییدا می كنند ولی حدود ۱۵ درصد ضایعات عود می كنند. خطر تبدیل شدن كراتوز خورشیدی منفرد به سرطان سلول های متغیر است. این خطر در اشخاصی كه تعداد ضایعات بیشتری دارند زیادتر است.
راه كارهای پیشگیرانه
راه كارهای پیشگیرانه شامل آموزش ، به كارگیری سان اسكرین ها ، كاهش دادن چربی در رژیم غذایی و استفاده از رتینوئیدها هستند كه ذیلا به شرح آن ها می پردازیم.
آموزش
موارد مختلف در جهت كاهش تماس با اشعه UV شامل استفاده از سان اسكرین ها ( با SPF حداقل ۱۵ درصد ) و استفاده از لباس حفاظتی ( مثل كلاه لبه بلند و پیراهن آستین بلند ) ، اجتناب از آفتاب به مدت ۲ ساعت قبل و بعد از وسط روز در تابستان و فراهم كردن مكان های با سایبان در محل های عمومی می باشند. ضمن این كه موارد فوق به نظر روش های معقول و معمول در كشورهای آفتابی هستند هیچ نوع ارزیابی رسمی از كارایی آن ها در جلوگیری از كراتوزهای خورشیدی یا كم كردن وقوع سرطان پوست یا مرگ و میر وجود ندارد.
به كارگیری سان اسكرین ( ضد آفتاب ها )
در یك بررسی روی ۵۸۸ استرالیایی ۴۰ ساله یا بالاتر كه ۷ ماه طول كشیده و همه آن ها به اجتناب از تماس با آفتاب در وسط روز و پوشیدن لباس محافظ توصیه می شدند ، افرادی كه در ضمن از سان اسكرین با SPE ۱۷ استفاده كرده اند كراتوزهای كمتری را نشان داده اند. همین طور ، در یك مطالعه دیگر كه دو سال طول كشیده و در ۵۳ امریكایی داوطلب مبتلا به كراتوزهای خورشیدی یا سرطان پوست غیر ملانومایی كه به تماس با آفتاب ادامه می دادند ، نشان داده شده كه استفاده مررتب ( یعنی همه روزه ) سان اسكرین با قدرت حفاظت ۲۹ تا حد زیادی سودمند بوده است.
كاهش چربی در غذا
نشان داده شده كه در حیواناتی كه غذای پر چرب دریافت كرده و در معرض اشعه ماوراء بنفش قرار می گیرند احتمال سرطان پوست زیادتر است و این خطر با مصرف غذای كم چرب پس از تماس با اشعه UV كاهش می یابد. به دنبال این مشاهده ، در یك مطالعه randomised controlled روی ۷۶ بیمار مبتلا به سرطان پوست غیر ملانومایی ، در عرض ۲۴ فالوآپ ( پی گیری ) نشان داده شده كه افرادی كه غذای كم چرب ( حدود ۲۰ درصد كالری به صورت چربی ) دریافت می كنند در مقایسه با افرادی كه به دریافت غذای نرمال ( یعنی حدود ۴۰ درصد كالری دریافتی به صورت چربی ) ادامه می دهند كراتوزهای خورشیدیی جدید كمتری را نشان می دهند.
رتینوئیدها
مطالعات بالینی و آزمایشگاهی نشان داده كه ویتامین A و سایر رتینوئیدهای ااثرات جلوگیری كنندگی از سرطان (Cancer – preventive effects) دارند. در یك مطالعه كنترل شده با دارونما روی ۲۲۹۷ فرد با سابقه حداقل ۱۰ كراتوز خورشیدی و گاهی سابقه سرطان پوست غیر ملانومایی كه در بدو شركت در بررسی ، ۷۰ درصد آن ها سان اسكرین مصرف می كردند ، افرادی كه به طور اتفاقی روزانه ۲۵۰۰۰ واحد رتینول خوراكی دریافت می كردند در طول ۸/۳ سال فالوآپ ، كمتر از بقیه سرطان سلول های اسكواموس نشان دادند ولی میزان BCC تغییر نكرد.
راه كارهای درمانی
درمان معمولا برای نواحی ازز پوست كه ضایعات زیادی دارد در نظر گرفته می شود. ضایعاتی كه حساس و ضخیم تر هستند باید مورد بررسی و درمان قرار گیرند و تمام بیماران باید با احتیاط مورد معاینه قرار گیرند تا وجود همزمان سرطان های پوست در جاهای دیگر خارج از این درمان قرار گیرند. در بریتانیا ، كراتوزهای خورشیدی معمولا با Cryosurgery ( تخریب بافت با استفاده از سرمای شدید )، Curettage ( تراشیدن بافت ناسالم ) یا فلورواوراسیل موضعی درمان می شود.
الف ـ درمان با سرما و كورتیج
این تكنیك ها معمولا در سطوح محدود و كوچك پوست كه حاویی چند ضایعه هستند به كار گرفته می شوند . سرما درمانی شامل پایین آوردن دمای پوست تا ۵۰ ـ درجه سانتی گراد است كه برای این منظور از cryogen ( معمولا نیتروژن مایع ) استفاده می شود كه در نواحی مورد نظر برای تخریب سلول های غیر نرمال به كار می رود. كورتیج شامل استفاده از مورت برای جدا كردن مكانیكی سلول های غیر طبیعی است كه می تواند همراه با سرما درمانی یا الكتروسرجری ( برای متوقف كردن خونریزی یا كمك به تخریب سلول های غیر نرمال ) به كار رود. در یك مطالعه كنترل نشده ۷۰ بیمار با مجموعا ۱۰۱۸ ضایعه در پوست با سرما درمانی درمان شده و به مدت ۱ تا ۵/۸ سال تحت مراقبت بوده اند نشان داده شده كه ۹۹ درصد ضایعات بهبودی نشان یافته اند. هر دو روش سرما درمانی و كورتیج می توانند باعث ایجاد اسكار ، عفونت یا كاهش رنگدانه ( hypopigmentation ) شوند.ب ـ فلورواورسیل موضعی
فلورواورسیل به صورت كرم ۱ و ۵ درصد ، لوسیون ۱،۲و۵ درصد در درمان كراتوز خورشیدی مرود استفاده قرار می گیرد. برای این منظور با مقدار كافی كرم یا لوسیون روزی ۲ بار روی ضایعات را پوشش می دهند و این درمان را به مدت ۳ تا ۴ هفته ادامه می دهند. معمولا از فرآورده های ۱ درصد در سر و گردن و سینه استفاده می شود و فرآورده های ۲ و ۵ درصد روی دست ها مورد استفاده قرار می گیرند. فلورواوراسیل موضعی با تخریب كراتوزهای خورشیدی از طریق مداخله در سنتز DNA و تا حدودی RNA عمل می كند و معمولا به صورت منوتراپی در درمان ضایعات وسیع و تحت بالینی مورد استفاده قرار می گیرد. به طوری كه اشاره شد برای ریشه كم كردن ضایعات ، دارو روزی ۲ بار به مدت ۳ تا ۴ هفته روی ضایعات مالیده می شوند كه ممكن است پاسخ التهابی و سوزش همراه با دردناك ایجاد كند كه برای تخفیف این عارضه می توان از استروئیدهای موضعی استفاده نمود. برای كم كردن عارضه ، همچنین می توان از رژیم های ضربانی استفاده كرد به طوری كه درمان یك هفته یا بیشتر قطع می شود و سپس دوباره آغاز می گردد. در موقع مصرف فرآورده های دارو در اطراف بینی ، دهان و چشم ها باید خیلی احتیاط كرد. در صورت تماس با آفتاب مستقیم به دنبال مصرف دارو ، درد و ناراحتی حاصله ار درمان بیشتر می شود و باید از آن اجتناب نمدو. بایستی بیمار زا از این واقعیت آگاه نمود كه قبل از ایجاد بهبودی و ترمیم ، پوست تحت درمان از مراحل اریتم ، ایجاد وزیكول ، تحلیل ، زخم شدن و نكروز می گذرد. در بیمارانی كه درمان را تحمل می كنند بالای ۹۳ درصد بهبودی گزارش شده است. ضایعات روی تنه ، اندام های پایین ، دست هها و یا بازوها به درمان پاسخ میی دهند. در یك مطالعه روی ۱۸ بیمار ، استفاده از فلورواوراسیل به علاوه اسید گلی كولیك ۷۰ درصد ( یك عامل شیمیایی پوست اندازنده ) به طور هفتگی و به مدت ۸ هفته ، ضایعات روی صورت را بهتر از اسید گلی كولیك تنها از بین برده است. در یك مطالعه دیگر روی ۱۹ بیمار ، استفاده سه ماهه از فلورواوراسیل همراه كرم تره تینوئین بهتر از فلورواوراسیل همراه كرم پلاسبو اثر داشته است.
ج ـ رتینوئیدها
مشتقات ویتامین A (رتینوئیدها ) در درمان كراتوزهای خورشیدی مورد مطالعه قرار گرفته اند. در یك مطالعه روی ۵۰ بیمار ، درمان دو ماهه با روزانه ۷۵ میلی گرم اتره تینیت ( etretinate) باعث بهبودی كامل همه ضایعات در ۱۰ بیمار كه اكثر آن ها با ایزوتره تینوئین ۱/۰ درصد دو بار در روز و به مدت ۲۴ هفته از طریق موضعی درمان شده بودند پاسخ كامل یا نسبی كراتوزهای خورشیدی صورت ، نشان داده شده است ولی این نوع درمان در كراتوزهای پوسست سر یا ضایعات انتهاهای بدن زیاد موفق نبوده است. اتره تینیت یك داروی ضد پسوریازیس است كه در موارد دیگر از جمله كراتوزهای خورشیدی ، مایكوز فونگوئید و BCC و لوپوس اریتماتوز پوستی مصرف می شود و احتمالا از طریق مهار اورنی تین دكربوكسیلاز ( یك آنزیم تنظیم كننده رشد سلول ) باعث كاه شتكثیر و تمایز سلولی می شود. این دارو به صورت كپسول های ۱۰ و ۲۵ میلی گرمی عرضه شده است.
اتره تینیت نباید با مكمل های ویتامین A مصرف شود زیرا سمیت آن را افزایش می دهند. این دارو در طبقه بندی خطر داروها در دوران حاملگی ، در گروه X قرار دارد و لذا یك ماه قبل از آغاز درمان ، در طول درمان و مدتی پس از خاتمه درمان با آن باید با روش مطمئن از حاملگی جلوگیری به عمل آید.
د ـ دیكلوفناك موضعیی در ژل اسید هیالورونیك
دیكلوفناك یك NSAID با فعالیت ضد دردیی و ضد خارشی بوده و یكی از موارد مصرف آن در كراتوز خورشیدی است. مكانیسم اثر دیكلوفناك در ژل اسید هیالورونیك (Solaraze) معلوم نیست. در مطالعاتی كارایی یك فرآورده موضعی حاویی ۳۳ درصد دیكلوفناك در ۵/۲ اسید هیالورونیك ( كه روزی ۲ بار مصرف می شده است ) با وهیكول غیر فعال ( یعنی اسید هیالورونیك ۵/۲ درصد ) در بیماران مبتلا به مراتوزهای خورشیدی مورد مقایسه قرار گرفته و نشان داده شده كه مصرف ژل دیكلوفناك به مدت ۳۰ تا ۹۰ روز ، موثرتر از حامل ( وهیكول ) تنها بوده است.
ه ـ درمان فوتودینامیك
این نوع درمان شامل مصرف موضعی حساس كننده به نور مثل ۵ ـ آمینولوولینییك اسید كه یك داروی پیش ساز پورفییرین است. ۴ تا ۶ ساعت پس از مصرف آن ، فعال كردن آن به وسیله تابش نور و ایجاد اكسیژن به شدت فعال باعث ایجاد مرگ سلولی در ضایعات كراتوتیك می شود. در مطالعات مختلف استفاده از غلظت های ۱۰،۲۰و۳۰ درصد ۵ ـ آمینولوولینییك اسید باعث بهبودی در ضایعات كراتوزهای خورشیدی شده است. از عوارض جانبی ناشی از این نوع درمان ، اریتم ، سوزش و درد به ویژه در صورت است كه ممكن است چند ساعت پس از درمان باقی بماند. مناطق درمان شده ممكن است دچار پینه شده ولی معمولا چند روز بعد از بین می روند.
و ـ درمان های دیگر
استفاده از dermabrasion ، درمان با لیزر كربن دی اكساید یا استفاده از ایمی كوئیمود ۵% نیز به عنوان درمان كراتوزهای خورشیدی مورد ارزیابی قرار گرفته ولیی درباره كارایی آن ها نظر چندان مثبتی وجود ندارد. ایمی كوئیمود (IMIQUIMOD) یك ضد ویروس مورد مصرف در زگیل های تناسلی و perianal است ولی مصرف آن در مورد كراتوزهای خورشیدی ییك مصرف Unlicensed ( تایید نشده ) می باشد.
مصرف موضعی دو دارو یعنی پماد ده درصد a ـ دی فلورومتیل اورنی تین و كرم ده درصد masoprocol باعث كاهش تعداد كرتوزهای خورشیدی شده اند ولی اثرات جانبی ناخواسته مصرف آن ها را برای این نوع درمان محدود كرده است.ژل كولشی سین یك درصد و ژل B ـ۱ و ۳ـD ـ گلوكان دو درمان موضعی دیگر برای كراتوزهای خورشیدی هستند كه كمتر مورد مطالعه قرار گرفته اند.
نتیجه گیری
كراتوزهای خورشیدی ضایعات پوستی عادی هستند كه گاهی خود بخود فروكش می كنند ولی گاهی به سرطان پوست پیشرفت می كنند. احتیاط های صحیح مثل محافظت در مقابل اشعه UV مثل استفاده از لباس Sun – protective و استفاده از سان اسكرین ها از ایجاد كراتوز جلوگیری می كنند. در افرادی كه برای پیدایش سرطان های پوستی غیر ملانومایی مستعد و آسیب پذیر هستند باید به این موارد حفاظتی تاكید شود. در بریتانیا ، یك ضایعه تك ، جز در موارد نادر معمولا درمان نمی شود ولیی اگر بیمار ضاییعات زیاد داشته باشد مورد درمان قرار می گیرد. درمان های مورد استفاده برای كراتوزهای خورشیدی شامل سرما درمانی ، كورتیج و فلورواوراسیل موضعی هستند ولی درمان های دیگری نیز وجود دارند كه در متن مقاله به آن ها اشاره شده است.

دكتر مرتضی ثمینی
منابع
۱. Cowl / C.T. Fluorouracil in : physician s Drug handbook. ۲۰۰۱ ; ۴۴۶ - ۴۴۸.
۲. Drug and Therapeutics Bulletin (DTB) Managing Solar Keratoses. ۲۰۰۲;۴(۵):۳۳ – ۳۵.
۳. Ellsworth AJ. Etretinate / in ; medical drug reference. ۲۰۰۱;۳۹۲ – ۳۹۳.
۴.Thompson S.C: et al / Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med/ ۱۹۹۳ ; ۳۲۹ : ۱۱۴۷ – ۱۱۵۱.