پوکی استخوان القاء شده توسط دارو
● تاثیر داروها بر دانسیته استخوان
پوکی استخوان بیماری است که با توده استخوانی کم و زوال ساختمان استخوان، که ممکن است منجر به شکنندگی استخوان و افزایش حساسیت به شکستگی های لگن و ستون فقرات شود، اگر چه هر استخوانی ممکن است مبتلا شود، مشخص می گردد.
به صورت تخمینی ۱۰ میلیون آمریکایی به پوکی استخوان مبتلا هستند، در حالیکه ۳۴ میلیون دیگر توده پایین استخوانی دارند، که آنها را در افزایش ریسک پوکی استخوان قرار می دهد.۱ موسسه ملی پوکی استخوان تخمین می زند که پوکی استخوان سالانه منجر به ۵/۱ میلیون شکستگی در ایالات متحده می شود.۱ پوکی استخوان می تواند مردان و زنان را در همه سنین مبتلا کند؛ هرچند، زنان مسن تر ریسک بالاتری دارند. اگر چه هیچ علایم آشکاری در مراحل اولیه پوکی استخوان وجود ندارد، در مراحل بعدی، بیماران ممکن است کاهش قد، تغییر در طرز قرار گرفتن بدن، یا درد ثانویه به دنبال یک شکستگی را تجربه کنند. پوکی استخوان نوعاً از عدم تعادل بین استئوبلاست ها(سلولهایی که توده استخوان را می سازند ) و استئوکلاست ها (سلولهایی که استخوان قدیمی را برمی دارند) نتیجه می شود.۲
پوکی استخوان با افزایش سن و مصرف کم همیشگی کلسیم، سطح پایین استروژن(ناشی از مونوپوز یا برداشتن تخمدان از طریق جراحی)، هایپرتیروئیدیسم، هایپوگونادیسم، و یک سابقه خانوادگی از پوکی استخوان مرتبط می شود. دیگر ریسک فاکتورهای شناخته شده شامل سیگار کشیدن، مصرف زیاد الکل ، و عدم فعالیت فیزیکی هستند. هرچند، آنچه ممکن است کمتر آشنا باشد این واقعیت است که داروهای بخصوصی می توانند ریسک فرد را برای پوکی استخوان افزایش دهند. بنابراین هدف این مقاله یادآوری داروهایی که بیش از همه با پوکی استخوان همراه هستند، مکانیسم از دست رفتن استخوان، و جایگزین های دارویی ممکن جهت توصیه به منظور اجتناب از این بیماری ناتوان کننده بالقوه، به داروسازان است.
● کورتیکواستروئیدها
معمولترین علت ثانویه پوکی استخوان، و روی هم رفته سومین عامل معمول، کاربرد کورتیکواستروئید سیستمیک است.۳ گلوکوکورتیکوئیدها به طور گسترده بکار می روند و در درمان بسیاری از بیماریهای ریوی، روماتولوژی، گوارشی، پوستی، و اتوایمون موثر هستند. ریسک از دست رفتن توده استخوانی در عرض شش تا ۱۲ ماه اول از درمان طولانی مدت بیشترین است و به نظر می رسد که وابسته به دوز باشد.۴و۳ بسیاری از مطالعات بیماریهای همراه مرتبط با پوکی استخوان القاء شده با استروئید را ارزیابی کرده اند؛ تخمین زده می شود ۳۰% تا ۵۰% بیمارانیکه استروئید طولانی مدت سیستمیک مصرف می کنند نهایتاً یک شکستگی را تجربه خواهند کرد.۳
فاکتورهای متعددی منجر به از دست رفتن استخوان القاء شده با کورتیکواستروئید می گردند. گلوکوکورتیکوئیدها تشکیل استخوان را با افزایش خودکشی استئوبلاست و کاهش فاکتورهای رشد درگیر در تجدید استخوان، که شامل استئوپروژستین ها و فاکتور رشد شبه انسولین ۱ هستند، کاهش می دهند.۵و۴ استروئیدها همچنین بازجذب استخوان را ثانویه به کاهش سطوح گونادوتروپین ها(هورمون لوتئیزه کننده (LH)، هورمون محرک فولیکول FSH، تستسترون، واستروژن) را افزایش می دهد.۴و۳ در نهایت، استروئیدها نشان داده شده است که با کاهش جذب گوارشی کلسیم از روده ها و افزایش دفع کلیوی کلسیم کمبود کلسیم را القاء می کنند.۴و۳ تمام این فاکتورها نقشی در پاتوفیزیولوژی پوکی استخوان القاء شده توسط استروئیدها دارند؛ بنابراین، آگاهی از خطرات و پیشگیری از دست رفتن استخوان جنبه های کلیدی هر رژیم درمانی استروئیدی است.
اگر امکان داشته باشد، کاربرد جایگزین ها در درمان طولانی مدت جهت اجتناب از نه تنها پوکی استخوان بلکه بسیاری دیگر از عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها مطلوب است. با این وجود، این کار همیشه ممکن نیست، و اثر بخشی کورتیکواستروئیدها در جمعیت های بخصوصی ممکن است از انتخاب های دیگر پیشی بگیرد. معیارها جهت کاربرد استروئیدها در صورت امکان براساس کوتاه مدت و کاهش دوز یا کاربرد دیگر فرم های دوزاژ، از قبیل رژیم های استنشاقی یا موضعی، جهت جلوگیری از مشکلات سیستمیک باید در نظر گرفته شود.۵ جلوگیری از ازدست دادن استخوان، که در بیمارانیکه نیازمند استروئیدهای سیستمیک هستند بسیار مهم است، ممکن است با مکمل کلسیم(۱۵۰۰-۱۲۰۰ میلی گرم در روز) و ویتامین D (۸۰۰-۴۰۰ واحد در روز) بدست آید.
بیمارانیکه استروئیدهای مزمن می گیرند باید یک بیوفسفونات، از قبیل آلندرونات یا رزی درونات دریافت کنند.۶ هر دو دارو جهت جلوگیری و درمان پوکی استخوان القاء شده با کورتیکواستروئیدها تایید شده FDA هستند. بیوفسفوناتها فعالیت استئوکلاست را مهار می کنند و بازجذب استخوان را کاهش می دهند. برای جلوگیری از پوکی استخوان القاء شده توسط استروئیدها، دوز به صورت یا ۵ میلی گرم یکبار در روز یا ۳۵ میلی گرم هفته ای یک بار یکسان است. برای تمام بیوفسفوناتها، مشاوره با بیماران در مورد دوز به منظور جلوگیری از عوارض جانبی گوارشی و بالابردن اثر بخشی مهم است. این داروها باید با معده خالی، اولین ماده خوراکی در صبح، با یک لیوان آب مصرف شوند. پس از مصرف آلندرونات یا رزی درونات، بیماران باید برای ۳۰ دقیقه به حالت نشسته یا ایستاده باقی بمانند.۲
داروهایی که برای جلوگیری و درمان پوکی استخوان پس از یائسگی بکار می روند، به خوبی در پوکی استخوان القاء شده توسط دارو مطالعه نشده اند. این انتخاب ها شامل تنظیم کننده های انتخابی گیرنده استروژن (SERMs به عنوان مثال رالوکسی فن، کلسی تونین) و استروژن هستند. استروژن درمانی بواسطه مشکلات مصرف طولانی مدت آن از چشم افتاده است اما کلسی تونین و SERMs ممکن است انتخاب های عملی را در بیماران مناسب نشان دهند.۷و۲
● داروهای ضد صرع
ضد تشنج های معینی ممکن است سبب ازدست رفتن استخوان شوند.۷ داروهایی که معمولاً بیشتر با پوکی استخوان همراه هستند شامل فنی توئین، باربیتال، کاربامازپین، و پریمیدون هستند.۸و۷و۳ این داروهای ضد تشنج(AEDs) همگی القاء کننده های قوی ایزوآنزیم ۴۵۰-CYP هستند. در یک مطالعه از زنان مسن خانه دار از دست رفتن استخوان تقریباً در آنان که AEDs دریافت می کردند در مقایسه با جمعیت عموم، دو برابر بود.
مکانیسم های متعدد شناخته شده و پیشنهاد شده برای ازدست رفتن استخوان با AEDs وجود دارد. همانطور که قبلاً ذکر شد، تمام این داروها آنزیم ۴۵۰-CYP کبدی را القاء می کنند، که منجر به متابولیسم سریع ویتامین D، و احتمالاً استروژن می گردد.
AEDs همچنین با کاهش جذب کسری کلسیم، ثانویه به هایپرپارا تیروئیدیسم، و افزایش دگرگونی استخوان همراه هستند.۸و۷و۳ در سطوح درمانی، فنی توئین و کاربامازپین اثرات مستقیم بر استخوان را با مهار سلول های استئوبلاست نشان داده اند.۸ یک مکانیسم که ممکن است انحصاراً به فنی توئین مربوط باشد مهار ترشح استئوکلسین- - هورمونی که کلسیم را در استخوان تنظیم می کند، است.۷ AEDs ممکن است هر ترکیبی از این عوارض را نشان دهند، و یک رژیم ترکیبی بکار رود تاثیر بر ازدست رفتن استخوان می تواند اضافه شود.
جهت مبارزه با از دست رفتن توده استخوانی همراه با AEDs سنتی، کاربرد یک AED جدیدتر با شیوع پایین تر القاء کبدی ممکن است توصیه شود.۳ هنوز انجاممطالعات طولانی مدت جهت ارزیابی اینکه آیا عوامل جدیدتر سبب از دست رفتن استخوان می شوند یا موردنیاز است، اما تا امروز، نتایج امیدوار کننده بنظر می رسند. مکمل با ویتامین D و کلسیم برای جلوگیری از ازدست رفتن استخوان در بیمارانیکه ممکن است روی یک داروی قدیمی تر تثبیت شده باشند، ضروری است. دوزهای پیشگیرانه از حداقل ۴۰۰ واحد بین المللی (IU) از ویتامین D و۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ میلی گرم از کلسیم برای آنان که در خطر هستند توصیه می شود.۷و۳
● هپارین
هپارین شکسته نشده(UFH) نیز با پوکی استخوان القاء شده همراه است. این مشکل معمولاً با درمان طولانی مدت و با دوز بالا دیده می شود. تخمین زده می شود که ازدست رفتن استخوان پس از ۶ماه از هپارین درمانی با دوزهای روزانه بالاتر از ۱۵۰۰۰ واحد رخ می دهد.۳ با افزودن هپارین های جدیدتر باوزن مولکولی پایین(LMWHs) از قبیل انوگزاپارین، UFH طولانی مدت به طور معمول مصرف نمی شود، اما هنگامیکه این دارونسخه می شود، خطر ازدست رفتن استخوان وجود دارد. LMWHs موثر هستند، به مانیتورینگ کمتری نیاز دارند، به آسانی در یک بیمار سرپایی تجویز می شوند، و بنظر نمی رسد که از دست رفتن استخوان را القاء کنند. در یک مطالعه، کاربرد انوگزاپارین منجر به هیچ تغییر قابل توجهی در دانسیته مواد معدنی استخوان در زنانیکه در سراسر بارداری و شش هفته پس از زایمان درمان شدند، نگردید.۳
مکانیسم سلولی دقیقی که توسط آن هپارین از دست رفتن استخوان را القاء می کند، کاملاً دانسته نشده است. هپارین سبب افزایش بازجذب استخوان با تحریک استئوکلاست ها و سرکوب عملکرد استئوبلاست می گردد، که منجر به کاهش توده استخوانی می شود.۹و۳ مکانیسم های پیشنهادی دیگر شامل تخلیه مست سل ها در مغز استخوان و افزایش عملکرد هورمون پاراتیروئید(PHT)، یک تنظیم کننده مهم کلسیم در بدن هستند.۱۰ عملکردهایPTH آزادسازی کلسیم و فسفر را از استخوان به خون جهت بالابردن سطوح سرمی افزایش می دهد: PTH معمولاً در پاسخ به سطوح پایین کلسیم سرمی آزاد می شود.
● پروژستین ها
یکی از آخرین دسته های داروهایی که با پوکی استخوان ارتباط دارند پروژستین ها هستند. پروژستین ها نوعی از هورمونی هستند که به طور معمول در بسیاری از انواع ضد بارداری همینطور در فراورده های جایگزین هورمونی بکار می روند.
ترکیب پروژستینی که در بیشتر موارد با ازدست رفتن استخوان همراه است مدروکسی پروژسترون استات (MPA) است. این دارو شکل تزریقی کنترل بارداری است که به عنوان دپو-پروورا شناخته می شود و همچنین بخشی از ترکیبات جایگزین هورمون که به نام premphase و prempro شناخته می شوند، است.۱۲و۱۱ خطر ازدست رفتن استخوان پس از دو سال از مصرف مداوم MPA افزایش می یابد.۱۳ از آنجائیکه دپو-پروورا معمولاً در خانم های جوان بکار می رود، نگاهی نو به پیشگیری از پوکی استخوان در این جمعیت با تشویق به مصرف مکمل کلسیم و محدود کردن دوره مصرف بوجود آمده است. در جوانان، MPA ممکن است تا دو سال بکار رود اگر هیچ انتخاب های دیگری مناسب نباشند. هرچند، اگر امکان داشته باشد، درصورتیکه جلوگیری از بارداری طولانی مدت مورد نیاز است. ممکن است کاربرد دیگر اشکال کنترل بارداری، از قبیل قرص های ترکیبی خوراکی توصیه شود.۱۴
اثرات مدروکسی پروژسترون استات بر توده استخوان به دوز و سطوح استروژن بیمار بستگی دارد. MPA تولید تخمدانی استروژن را سرکوب می کند. استروژن بر علیه ازدست رفتن استخوان محافظت کننده است، و همانطور که قبلاً توجه شد، سطوح پایین استروژن می تواند منجر به زوال توده استخوانی شود.
MPA همچنین ترشح گونادوتروپین LH و FSH را مهار می کند.۱۳و۱۲ MPA خصوصیات کورتیکواستروئیدی نیز نشان می دهد و می تواند افتراق استئوبلاست را با اشغال گیرنده گلوکوکورتیکوئید کاهش دهد.۱۱ در حالیکه MPA با پوکی استخوان مرتبط شده است، دیگر پروژستین ها شامل نورتستسترون و نوراتیندرون ممکن است اثر مثبتی بر توده استخوان داشته باشند.۱۱
● داروهای دیگر
داروهایی که قبلاً بحث شد بالاترین ریسک پوکی استخوان را در بردارند، هرچند، دیگر داروها نیز با توده استخوان مرتبط شده اند. متوترکسات ممکن است ریسک پوکی استخوان را هنگامیکه در دوزهای بسیار بالا از قبیل دوز آن در بیماران انکولوژی بکار می رود، بالا ببرد. مکانیسم آن کاملاً مشخص نیست اما تصور می شود یک عدم تعادل از بازجذب و تشکیل استخوان را درگیر کند.۳ دیورتیک های لوپ(به عنوان مثال فورزماید) نیز ممکن است توده استخوان را با افزایش دفع کلسیم در کلیه ها کاهش دهند.۱۵و۹ یک علت بالقوه دیگر ازدست رفتن استخوان، مکمل تیروئید زیادی است.
این مورد معمولاً تنها زمانیکه سطح هورمون تحریک کننده تیروئید واقعاً بواسطه مکمل زیادی غیر قابل ردیابی است، رخ می دهد؛ اثر، دمیلینه شدن استخوان است.۱۵و۳ آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم می توانند کلسیم را در دستگاه گوارش باند کنند و منجر به کاهش جذب کلسیم شوند.۳ لیتیم نشان داده شده است که ترشح PTH را افزایش می دهد که همانطور که در بالا گفته شد، می تواند سبب آزادسازی کلسیم از استخوان به منظور افزایش سطوح سرمی کلسیم شود.۹ برخی مدل های حیوانی افزایش دگرگونی و ازدست رفتن استخوان را با کاربرد سیکلوسپورین و تاکرولیموس نشان داده اند.۳ همچنین یک مشاجره بحث برانگیز برای وارفارین و کمبود ویتامین K که آسیب تشکیل استخوان را سبب می شود، وجود دارد.۳ در حالیکه این داروها با پوکی استخوان مرتبط شده اند، شواهد به اندازه مقالات در دسترس برای کوتیکواستروئیدها، AEDs، هپارین، و پروژستین ها متقاعد کننده نیستند.
● پیشگیری و درمان
آگاهی از پوکی استخوان، همراه با ریسک فاکتورهای توسعه دهنده آن، جلوگیری، و درمان آن از نگرانیهای مهم سلامت عموم شده است. دانستن در مورد داروهایی که می توانند از دست رفتن استخوان را در همه جمعیت های بیمار القا کننده، به منظور جلوگیری از مشکلات طولانی مدت ناشی از این بیماری که ممکن است تا اواخر زندگی ظاهر نشود، مهم است. بنابراین، به حداکثر رساندن توده استخوان در طی جوانی و در سراسر زندگی کلیدی است.
گام اول در جلوگیری، مصرف کافی کلسیم و ویتامین D از طریق رژیم غذایی، مکمل های بیرونی، یا هر دو است. نیاز به کلسیم در طی دوران جوانی (سن ۹تا۱۸) بالترین است؛ میزان توصیه شده برای این گروه سنی ۱۳۰۰ میلی گرم در روز است. بین سنین ۱۹و۵۰ سال، مصرف توصیه شده کلسیم ۱۰۰۰ میلی گرم در روز است. در بیماران مسن تر از ۵۰، مصرف توصیه شده ۱۲۰۰ تا۱۵۰۰ میلی گرم در روز است. اگر یک مکمل بکار می رود، دوز دارو نباید از ۵۰۰ میلی گرم در یک زمان در طی روز افزایش یابد، چرا که این حداکثر میزانی است که بدن می تواند جذب کند. بهتر است دوزها به دو تا سه بار در روز تقسیم شود. نیازهای ویتامین D می تواند از طریق قرار گرفتن در معرض نورخورشید، رژیم غذایی، یا مکمل های بیرونی تامین شود. متخصصان مصرف روزانه بین ۴۰۰ تا۸۰۰ واحد را توصیه می کنند. دوزهای بالاتر از ۸۰۰ واحد در روز از ویتامین D تنها با تایید یک پزشک توصیه می شوند.۱ بیماران با نقص عملکرد کلیه ممکن است به دوزهای پایین تر ویتامین D نیاز داشته باشند.
● نقش داروسازان
پوکی استخوان القاء شده توسط دارو یک بیماری بسیار قابل پیشگیری است که به صورت معمول درمان نشده باقی مانده است. پوکی استخوان یک جمعیت بزرگ از بیماران را مبتلا می کند، که عامل صرف میلیاردها دلار برای مراقبت های سلامت برشمرده می شود.
تشخیص علل دارویی بالقوه، درمان از طریق کنترل کردن، و کاربرد معیارهای پیشگیرانه می تواند به طور برجسته کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد. داروسازانی که بیماران در ریسک برای ازدست رفتن استخوان را شناسایی می کنند باید یک رژیم غنی از کلسیم و ویتامین D را تشویق کنند. سیگار کشیدن، مصرف زیاد الکل، و مصرف کافئین باید بازداشته شود. ارجاع بیماران به یک متخصص تغذیه ثبت شده می تواند توصیه غذایی خاصی فراهم کند. داروسازان می توانند همچنین ترک سیگار را با مشاوره با کمک داروهای OTC، از قبیل نیکوتین ترانس درمال پیشنهاد کنند. نکته کمک کننده دیگر بخاطر سپردن این است که دیورتیک های تیازیدی خصوصیات احتباس کلسیم را دارند و می توانند تا حدودی علیه این بیماری محافظت کننده باشند.
تیازیدها باید به عنوان داروهای خط اول برای درمان هایپرتانسیون، بخصوص برای بیماران با ریسک فاکتورهایی برای پوکی استخوان توصیه شود. داروسازان باید ورزش تحمل وزن منظم و سازگاری بیمار با داروها را تشویق کنند.
هنگامیکه بیماران در خطر شناسایی شدند، داروسازان می توانند تماس با پزشکان نسخه کننده را ارائه دهند وعکس العمل های مناسب را پیشنهاد کنند. تصمیم گرفتن در مورد جایگزین های دارویی کورتیکواستروئیدها ممکن است مشکل باشد و ممکن است توصیه نشود.
هرچند، باید به پزشکان یادآوری شود که کاربرد مزمن کورتیکواستروئید صراحتاً ریسک پوکی استخوان را افزایش می دهد. به صورت مشابه، داروسازان باید آگاهی را در میان پزشکان و بیماران رواج دهند که کاربرد Depo-provera برای بیش از دو سال متوالی می تواند ریسک ازدست رفتن مواد معدنی استخوان را افزایش دهد.
مترجم دکتر نگار اصغربیک
۱. National Osteoporosis Foundation. Available at: www.nof.org. Accessed October ۲۶, ۲۰۰۶.
۲. Gass M, Dawson-Hughes B. Preventing osteoporosis-related fractures: on overview. Am J Med. ۲۰۰۶;۱۱۹:۳S-۱۱S.
۳. Hansen LB, Vondracek SF. Prevention and treatment of nonpostmenopausal osteoporosis. Am J Health-Syst Pharm. ۲۰۰۴;۶۱:۲۵۳۷-۵۶.
۴. Pennisi P, Trombetti A, Rizzoli R. † Glucocorticoid-induced osteoporosis and its treatment. Clin Orthop Relat Res. ۲۰۰۶;۴۴۳:۳۹-۴۷.
۵. Boling EP. Secondary osteoporosis: underlying disease and the risk for glucocorticoid-induced osteoporosis. Clin Ther. ۲۰۰۴;۲۶:۱-۱۴.
۶. Sambrook PN. How to prevent steroid induced osteoporosis. Ann Rheum Dis. ۲۰۰۵;۶۴:۱۷۶-۱۷۸.
۷. Ali II, Schuh L, Barkley GL, et al. Antiepileptic drugs and reduced bone mineral density. Epilepsy Behav . ۲۰۰۴;۵:۲۹۶-۳۰۰.
۸. Ensrud KE, Walczak TS, Blackwell T, et al. Antiepileptic drug use increases rates of bone loss in older women: a prospective study. Neurology. ۲۰۰۴;۶۲:۲۰۵۱-۲۰۵۷.
۹. Hamdy RC. Iatrogenic osteoporosis. South Med J. ۱۹۹۹;۹۲:۱۱۳۱-۱۱۳۳.
۱۰. Atik OS, Uslu MM, Eksioglu F, Satana T. Etiology of senile osteoporosis. Clin Orthop Relat Res. ۲۰۰۶;۴۴۳:۲۵-۲۷.
۱۱. Balasch J. Sex steroids and bone: current perspectives. Hum Reprod Update. ۲۰۰۳;۹:۲۰۷-۲۲۲.
۱۲. Gbolade BA. Depo-Provera and bone density. J Fam Plann Reprod Health Care. ۲۰۰۲;۲۸:۷-۱۱.
۱۳. Depo-Provera (medroxyprogesterone acetate injectable suspension) revised patient monograph, Pfizer. Available at: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/۲۰۰۴/DepoProvera_Label.pdf.
۱۴. Wooltorton E. Medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera) and bone mineral density loss. CAMJ. ۲۰۰۵;۱۷۲:۷۴۶.
۱۵. Need AG. Pathology, aetiology, and pathogenesis of osteoporosis. Australian Prescriber. ۱۹۹۷;۲۰:۱۰-۱۳.
منبع : محیا نیوز
ساعت 24 از انتشار نظرات حاوی توهین و افترا و نوشته شده با حروف لاتین (فینگیلیش) معذور است.