تشخیص و درمان آلرژی به شیرگاو در شیرخواران
بین ۱۵-۵ شیرخواران علایمی حاکی از واکنش مضر به پروتئین شیر گاو را نشان می‌دهند در حالی که برآورد شیوع آلرژی به پروتئین شیر گاو ۷-۲ است. تفاوت در معیارهای تشخیصی و طراحی مطالعه، مسوول دامنه وسیع برآورد شیوع است و اهمیت تشخیص دقیق را متذکر می‌گردد که به کاهش تعداد شیرخوارانی می‌انجامد که به غلط تحت رژیم‌های حذفی قرار می‌گیرند. آلرژی به پروتئین شیر گاو در مراقبت‌های اولیه به سادگی نادیده گرفته می‌شود و باید به عنوان یکی از علل زجر شیرخوار و علایم بالینی گوناگون تلقی گردد. تشخیص دقیق و درمان به اطمینان والدین می‌انجامد. این آلرژی می‌تواند در شیرخوارانی که به طور انحصاری یا غیرانحصاری شیر مادر می‌خورند و هنگامی که پروتئین شیر گاو وارد رژیم غذایی می‌گردد، ایجاد شود. تشخیص زودهنگام و درمان دقیق، خطر اختلال رشد را کاهش می‌دهد. آلرژی به پروتئین شیر گاو ناشی از واکنش ایمنی شناختی به یک یا چند پروتئین شیر گاو است و با دیگر واکنش‌های مضر به پروتئین شیر گاو (مثل عدم تحمل لاکتوز) فرق دارد. این آلرژی می‌تواند مرتبط یا غیرمرتبط با ایمونوگلوبولین IgE)E) باشد و در موارد مرتبط با IgE ممکن است تظاهری از آتوپی باشد.
آلرژی به پروتئین شیر گاو تنها در اندکی از کودکان پایدار می‌ماند. پیش‌آگهی (یعنی احتمال ایجاد تحمل به پروتئین شیر گاو) به سن بیمار و عیار IgE اختصاصی در زمان تشخیص بستگی دارد. خطر ایجاد بیماری‌های آتوپیک (مثل آسم، درماتیت آتوپیک و رینوکونژونکتیویت) در آن دسته از بیماران که دارای سابقه IgE مثبت هستند، بیشتر است. کودکان دارای آزمون‌های منفی به احتمال کمتری دچار آلرژی به غذاهای متعدد می‌گردند. بنابراین انجام آزمون IgE اختصاصی (در صورتی که در بررسی تشخیصی انجام نگرفته باشد) در کودکانی که آلرژی آنها با آزمون‌های چالشی ثابت شده، ارجح است. در حال حاضر هیچ راهکاری وجود ندارد که به طور خاص به پزشکان مراقبت‌های اولیه و متخصصان اطفال در تشخیص دقیق و درمان آلرژی به پروتئین شیر گاو یاری کند. هدف از این مقاله رفع این نیاز است. البته ممکن است سازگارکردن این توصیه‌ها با شرایط محلی لازم باشد و از طرفی چون این توصیه‌ها مبتنی بر شواهد نیستند، لازم باشد در آینده مورد رواسازی آیند‌ه‌نگر و اصلاح قرار گیرند. با وجود این، نویسندگان مقاله معتقدند به کارگیری این توصیه‌ها (از جمله دو الگوریتم جداگانه مربوط به شیر مادرخواران و شیرخشک‌خواران)، مهارت‌های تشخیصی و درمانی پزشکان مراقبت‌های اولیه را بهبود خواهد بخشید.
● ارزیابی شیرخوار مشکوک به آلرژی به پروتئین شیر گاو
اخذ شرح حال جامع (شامل سابقه خانوادگی آتوپی) و معاینه فیزیکی دقیق، اساس هر دو الگوریتم را تشکیل می‌دهد. خطر آتوپی در صورت ابتلای یکی از والدین یا برادرها و خواهرها به بیماری آتوپیک، بیشتر (به‌ترتیب۴۰-۲۰ و ۳۵-۲۵) و در صورت ابتلای هر دوی والدین به آتوپی، باز هم بیشتر
(۶۰-۴۰) می‌شود. تغذیه انحصاری با شیر مادر (در ۶-۴ ماه اول زندگی)، در مقایسه با تغذیه با شیر خشک گاوی، خطر آلرژی به پروتئین شیر گاو و بیشتر تظاهرات آلرژیک شدید را کاهش می‌دهد. تمایز بین شیرخواران شیر مادرخوار و شیرخشک‌خوار منعکس‌کننده اهمیت حصول اطمینان از کافی‌بودن مدت تغذیه با شیر مادر است. اصول درمانی نیز فرق می‌کند. درمان شیرخوارها به کاهش بار آلرژن مادری و پرهیز اکید از پروتئین شیر گاو در تغذیه تکمیلی بستگی دارد. توصیه می‌شود تغذیه انحصاری یا غیر انحصاری با شیر مادر ادامه یابد مگر آنکه علایم هشدار درمان دیگری را ضروری سازد. هرچه آلرژی زودتر شروع شود، خطر عقب‌افتادن رشد بیشتر است.
متاسفانه آلرژی به پروتئین شیر گاو یک علامت پاتوگنومونیک ندارد. شایع‌ترین علایم در جدول ۲ ذکر شده‌اند. سیر زمانی و الگوی این علایم به تشخیص افتراقی کمک می‌کند. علایم غالبا (ولی نه همیشه) در چند هفته اول پس از شروع پروتئین شیر گاو روی می‌دهند. بسیاری از کودکان دچار علایمی در حداقل ۲ دستگاه زیر می‌شوند: گوارش (۶۰-۵۰)، پوست (۶۰-۵۰) و تنفس (۳۰-۲۰). علایم می‌توانند خفیف، متوسط یا شدید باشند، هرچند این تقسیم‌بندی ماهیت عینی ندارد. در این مقاله، علایمی که کودک را در معرض یک خطر فورا تهدیدکننده حیات (مثل آنافیلاکسی یا ادم حنجره) می‌گذارند یا ممکن است مخل نمو طبیعی کودک باشند (مثل «وقفه رشد» یا «عدم تداوم رشد»)، یا موجب افتراق آلرژی شدید از آلرژی خفیف تا متوسط تلقی می‌گردند، بررسی می‌شوند.
برخی از تشخیص‌های افتراقی عبارتند از:
▪ اختلالات متابولیک
▪ ناهنجاری‌های آناتومیک
▪ بیماری سلیاک
▪ آنتروپاتی‌های دیگر (نادر)
▪ بی‌کفایتی پانکراس (همانند فیبروز کیستیک)
▪ واکنش‌های مضر غیرایمنی شناختی به غذا (مثل سوء جذب فروکتوز یا عدم تحمل ثانویه لاکتوز که شروع آن بیشتر در کودکان بزرگ‌تر است)
▪ واکنش‌های آلرژیک به دیگر آلرژنهای غذایی (مانند شوره سر، کپک، گرد و غبار)
▪ بدخیمی
▪ عفونت‌ها (به ویژه عفونت‌های گوارشی و ادراری)
▪ سپسیس.
پزشک باید همراهی وضعیت‌های دیگر (از جمله بیماری پس‌زنش معده به مری، درماتیت آتوپیک و نیز کولیک شیرخوارگی) را ارزیابی کند. در ۱۰ از شیرخشک خواران دچار کولیک، حملات کولیک تظاهری از آلرژی به پروتئین شیر گاو است. قدرت همراهی درماتیت آتوپیک و آلرژی به پروتئین شیر گاو به سن و شدت درماتیت آتوپیک بستگی دارد. هرچه شیرخوار کم‌سن‌ترو یا شدت درماتیت آتوپیک بیشتر باشد، همراهی قوی‌تری وجود دارد. واکنش به غذاهای دیگر، به ویژه تخم‌مرغ و سویا و نیز گندم، ماهی، بادام‌زمینی و غیره ممکن است همراه با آلرژی به پروتئین شیر گاو رخ دهد. لذا در رژیم حذف تشخیصی باید از تغذیه مکمل (complementary) و ترجیحا تمامی تغذیه‌های تکمیلی (supplementary) پرهیز گردد.
● الگوریتم تشخیص و درمان آلرژی به پروتئین شیر گاو در شیرخواران صرفا شیر مادرخوار
بروز آلرژی به پروتئین شیر گاو در شیرخواران صرفا شیر مادرخوار کمتر است. در واقع تنها ۵/۰ از این شیرخواران واکنش‌های بالینی قابل بازتولید (reproducible) به پروتئین شیر گاو نشان می‌دهند و بیشتر آنها هم خفیف تا متوسط است که این امر می‌تواند به این دلیل باشد که سطح پروتئین شیر گاو در شیر مادر ۰۰۰/۱۰۰ بار کمتر از شیر گاو است. به علاوه تنظیم‌کننده‌های ایمنی موجود در شیر مادر و تفاوت‌های موجود در فلور روده در شیرخواران شیر مادرخوار و شیرخشک خوار نیز می‌تواند نقش داشته باشد. عبارتند از تظاهرات عمومی پوستی و گوارشی.
انواع شدید در شیرخواران صرفا شیر مادرخوار نادرند و مواردی که گهگاه رخ می‌دهند، معمولا درماتیت آتوپیک شدید همراه با از دست دادن پروتئین و وقفه رشد هستند. دیگر وضعیت‌های نادر حاکی از آلرژی به پروتئین شیر گاو عبارتند از کم‌خونی ناشی از کولیت همراه با خونریزی از رکتوم و آنتروپاتی از دست‌دهنده پروتئین. در این موارد واردکردن پروتئین شیر گاو به رژیم غذایی شیرخوار (مثلا تغذیه تکمیلی) می‌تواند علایم را تشدید کند. موارد مبتلا به علایم هشدار را باید برای بررسی تشخیصی بیشتر و درمان به متخصص اطفال ارجاع نمود.
برای پیشگیری اولیه از آلرژی، باید تغذیه با شیر مادر را ترویج کرد ولی شیرمادرخواران مبتلا به آلرژی ثابت شده به پروتئین شیر گاو باید با پرهیز از آلرژن درمان گردند. شواهدی وجود دارد که پروتئین‌های غذایی شیر، تخم‌مرغ، بادام‌زمینی و گندم در شیر مادر وارد می‌شوند و می‌توانند طی تغذیه انحصاری با شیر مادر در شیرخواران حساس شده، واکنش‌های مضری ایجاد کنند. به خاطر فواید بسیار تغذیه با شیر مادر برای شیرخوار و مادر، پزشک باید مادر را به ادامه شیردهی تشویق کند ولی به او توصیه نماید که از غذاهای مسبب آلرژی در رژیم غذایی خود پرهیز کند. مطالعات صورت گرفته در مورد پرهیز از تخم‌مرغ نشان می‌دهند که ممکن است علی‌رغم پرهیز مادر، جنین در مواجهه با آنتی‌ژن‌های تخم‌مرغی مشتق از مادر قرار گیرد. در شیرخواران مبتلا به درماتیت آتوپیک خطر حساس‌شدن به شیر ۴ برابر و به تخم‌مرغ ۸ برابر بوده است. سن شروع غذای جامد و تنوع غذای جامد تاثیری بر بروز درماتیت آتوپیک نداشته است. البته داده‌‌ای در مورد حذف سیستماتیک تخم‌مرغ در شیرخواران علامت‌دار وجود ندارد
اگر شیرخوار دچار علایم آلرژی شود، توصیه می‌شود مادر از غذاهای حاوی پروتئین شیر گاو و تخم‌مرغ پرهیز کند هرچند شواهد مربوط به پروتئین شیر گاو جامع‌تر از تخم‌مرغ است. در زیرگروهی از کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک شدید، بادام‌زمینی را نیز می‌توان از رژیم غذایی مادر حذف نمود زیرا آلرژی به آن در کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک محتمل‌تر است.
از سویی رژیم فاقد ماهی، گندم و دیگر غلات گلوتن‌دار برای مادر طاقت‌فرساست و می‌تواند خطر مصرف یک رژیم غذایی نامتعادل توسط مادر را افزایش دهد. بنابراین ممکن است خطر نسبی ناشی از یک رژیم غذایی حذفی خط اول بسط یافته، بیش از فایده بالقوه آن باشد. در رویکردی دیگر، حذف گندم و ماهی مستلزم توصیه یک متخصص تغذیه مجرب است تا اطمینان حاصل گردد که مصرف غذا به قدر کفایت صورت می‌گیرد. اگر مادر شک داشته باشد که غذایی دیگر علایم فرزندش را ایجاد می‌کند، رژیم حذفی باید به تناسب تغییر یابد. در برخی موارد بسیار نادر، مانند درماتیت آتوپیک شدید همراه با اختلال رشد، تغذیه با شیر مادر باید متوقف گردد. البته نویسندگان قویا توصیه می‌کنند که قبل از توقف تغذیه با شیر مادر، این شیرخواران به متخصص ارجاع داده شوند.
رژیم حذفی باید حداقل ۲ هفته و حداکثر ۴ هفته در موارد درماتیت آتوپیک یا کولیت آلرژیک ادامه یابد. در طی این زمان مادر به مکمل کلسیم (۱۰۰۰ میلی‌گرم در روز به صورت منقسم) نیاز دارد. اگر با رژیم حذفی علایم بهبود نیابد، باید مادر رژیم غذایی معمول خود را از سر بگیرد و بسته به نوع و شدت علایم شیرخوار، ارجاع به متخصص صورت گیرد. اگر طی رژیم حذفی، علایم بهبود چشمگیری یابند یا از بین بروند، می‌توان هفته‌ای یک غذا را دوباره وارد رژیم غذایی مادر کرد. اگر با این کار علایم مجددا ظاهر نشوند، می‌توان حذف آن غذای خاص را از برنامه خارج کرد.اگر علایم مجددا ظاهر شوند، مادام که تغذیه با شیر مادر ادامه دارد، باید غذای مسبب را از رژیم غذایی مادر حذف نمود. در صورت وارد کردن غذاهای جامد به رژیم غذایی شیرخوار، باید دقت نمود که حاوی پروتئین‌هایی نباشند که شیرخوار به آنها آلرژی دارد. اگر پروتئین شیر گاو مسوول ایجاد آلرژی باشد، باید مادر به مصرف مکمل کلسیم در رژیم غذایی حذفی ادامه دهد. اگر مادر به مدت طولانی تحت رژیم غذایی حذف پروتئین شیر گاو باشد، مشاوره تغذیه‌ای مناسب لازم است. در صورتی که مادر بخواهد فرزندش را از شیر خود بگیرد، کودک باید از شیرخشک بسیار هیدرولیزه با کارآمدی بالینی ثابت شده استفاده کند.
● الگوریتم تشخیص و درمان آلرژی به پروتئین شیر گاو در شیرخواران شیرخشک‌خوار
بیماران دچار وضعیت‌های تهدیدکننده حیات، به ویژه علایم تنفسی یا آنافیلاکسی، را باید فورا به بخش اورژانس مجرب در درمان این وضعیت‌ها ارجاع داد. در تمام موقعیت‌‌های دیگر، قدم اول در بررسی تشخیصی، ارزیابی بالینی همراه با اخذ شرح حال (از جمله سابقه خانوادگی بیماری آتوپیک) است.اگر شیرخوار فاقد علایم هشدار باشد، مشکوک به آلرژی خفیف تا متوسط به پروتئین شیر گاو در نظر گرفته می‌شود و باید رژیم حذفی تشخیصی آغاز گردد. در صورت وجود علایمی چون آنژیوادم لب و یا چشم، کهیر و استفراغ فوری، احتمالا آلرژی با واسطه IgE وجود دارد که در این صورت بهبودی (و طبیعی‌شدن) موجب بی‌خطرشدن آزمون‌های چالشی می‌گردد. مثبت‌بودن آزمون خراش پوستی(۱) (SPT)، احتمال مثبت‌بودن چالش غذایی (ولی نه شدت واکنش) را افزایش می‌دهد. در یک مطالعه در ۶۰ بیماران دسته یکِ آزمون جذب رادیوآلرژیک(۲) (RAST)، ۵۰ بیماران دسته ۲، ۳۰ بیماران دسته ۳ و حتی ۲۰ بیماران دسته ۴، چالش غذایی منفی بود.
● بررسی تشخیصی در شیرخواران فاقد علایم هشدار (تظاهرات خفیف تا متوسط)
در صورت شک به آلرژی خفیف تا متوسط به پروتئین شیر گاو، باید حذف پروتئین شیر گاو با یک شیرخشک درمانی جهت آلرژی شروع شود. بنا بر تعریف راهکارها، شیرخشک درمانی شیرخشکی است که توسط حداقل ۹۰ (با اطمینان ۹۵) شیرخواران مبتلا تحمل گردد. این معیارها توسط برخی از شیرخشک‌های بسیار هیدرولیزه مبتنی بر کافئین یا یک منبع پروتئینی دیگر و شیرخشک‌های مبتنی بر اسید آمینه برآورده می‌گردند. ترجیحا باید تمام غذاهای تکمیلی در طی تجویز رژیم حذفی تشخیصی متوقف گردند و در صورتی که این کار در شیرخواران بالای ۶ ماه میسر باشد، باید تنها با مشاوره غذایی اجازه مصرف چند غذای تکمیلی داده شود. با وجود این، رژیم غذایی نباید شامل پروتئین شیر گاو، تخم‌مرغ، پروتئین سویا یا بادام‌زمینی باشد. ممکن است برای بیمارانی که بهبود نمی‌یابند، ارجاع به متخصص اطفال و مشاوره غذایی لازم باشد. ممکن است در این موارد حذف دیگر پروتئین‌های آلرژیک مثل ماهی و گندم مناسب باشد. در بیشتر موارد، رژیم حذف درمانی باید حداقل ۲ هفته تجویز گردد هرچند در صورت وجود تظاهرات گوارشی و درماتیت آتوپیک، پیش از آنکه مداخله شکست خورده تلقی گردد، ممکن است لازم باشد مدت آن را به ۴ هفته رساند.
شیرخشک‌های بسیار هیدرولیزه‌‌ای که واجد شرایط تعریف شیرخشک درمانی هستند، انتخاب اول به شمار می‌روند. شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه در صورتی اندیکاسیون دارد که: کودک از نوشیدن شیرخشک بسیار هیدرولیزه امتناع نماید (زیرا مزه آن تلخ‌تر از شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه است)؛ پس از ۴-۲ هفته مصرف شیرخشک بسیار هیدرولیزه علایم بهبود نیابند یا نسبت هزینه – فایده شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه مطلوب‌تر از شیرخشک بسیار هیدرولیزه باشد. خطر شکست شیرخشک بسیار هیدرولیزه در کودکان مبتلا به آلرژی به پروتئین شیر گاو، تا ۱۰ است. در این صورت پزشک باید بیمار را برای بررسی تشخیصی بیشتر به یک متخصص ارجاع دهد
یکی از دلایل شکست شیرخشک بسیار هیدرولیزه، واکنش کودک به آلرژنهای باقی‌مانده است که به نظر می‌رسد این آلرژن‌ها در شیرخشک بسیار هیدرولیزه بیشتر از شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه، تظاهرات گوارشی و دیگر تظاهرات غیرمرتبط با IgE ایجاد می‌کنند. در این موارد، پزشک باید شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه را مدنظر قرار دهد که بی‌خطری و کفایت تغذیه‌ای آن برای وزن‌گیری و رشد ثابت شده است. در برخی شرایط می‌توان از ابتدا به شیرخوار شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه داد به ویژه اگر دچار آلرژی به غذاهای متعدد، تظاهرات گوارشی اختصاصی یا هر دو باشد. در این موارد ممکن است فواید بالقوه شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه بر هزینه بالاتر آن بچربند. اگر علایم با شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه از بین نروند، باید تشخیص دیگری را مدنظر قرار داد.
● نقش آزمون‌های انجام‌گیرنده در آزمایشگاه و بدن زنده برای آلرژی به پروتئین شیر گاو
هیچ‌یک از آزمون‌های تشخیصی موجود، آلرژی به پروتئین شیر گاو را ثابت یا رد نمی‌کنند. در نتیجه رژیم‌های حذف آلرژن و اقدامات چالشی همچنان استاندارد طلایی برای تشخیص آلرژی خفیف تا متوسط در شیرخشک‌خواران به شمار می‌روند. پزشک می‌تواند انجام SPT (با شیر تازه گاو یا عصاره تمام پروتئین‌های شیر گاو) یا تعیین IgE اختصاصی بر ضد کل شیر یا هر یک از پروتئین‌های شیر گاو را مدنظر قرار دهد. نتایج حاکی از آن هستند که ممکن است برای تشخیص حساسیت به آلرژنهای غذایی، غذاهای تازه موثرتر باشند. برای آزمون اولیه جهت تعیین حساسیت به تخم‌مرغ، بادام‌زمینی و شیر گاو، باید از غذاها استفاده نمود. نتایج این آزمون‌ها می‌تواند راهنمایی برای تعیین درمان بهینه باشد: SPT و RAST به ویژه در پیش‌بینی پیش‌آگهی و فاصله زمانی تا چالش بعدی مفیدند. شیرخواران دارای نتیجه منفی برای RAST و یا SPT در زمان تشخیص، در سن کمتری به پروتئین مسبب تحمل پیدا می‌کنند.
به علاوه، نتیجه منفی SPT و RAST به کاهش خطر واکنش حاد شدید در طی چالش کمک می‌کند. از سوی دیگر، شیرخوارانی که با علایم زود شروع‌شونده‌ای چون آنژیوادم یا تورم لب و یا پلک، کهیر و استفراغ فوری تظاهر می‌کنند، احتمالا دچار آلرژی با واسط IgE هستند. اگر در این شیرخواران، واکنش حاصل از SPT قطر بزرگی (بیش از ۷ میلی‌متر) داشته باشد یا تیتر RAST بسیار بالا باشد، احتمال مثبت‌شدن چالش غذایی بیش از ۹۰ است. در این شیرخواران بسیار آتوپیک، تا زمانی که واکنش کودک در آزمون‌های مربوط به IgE اختصاصی پروتئین شیر گاو کاهش یابد، می‌توان چالش تاییدی با پروتئین شیر گاو را به تعویق انداخت. البته در شیرخواران دچار واکنش‌های خفیف تا متوسط و بدون سابقه نمونه‌گیری خون یا SPT، می‌توان پس از اخذ شرح حال دقیق، چالش باز (open challenge) را تحت نظارت پزشک انجام داد. آزمون چسب پوستی (patch) می‌تواند به تشخیص واکنش‌های غیرمرتبط با IgE کمک کند و می‌تواند در تشخیص آلرژی غذایی، حتی در صورت منفی‌بودن SPT و RAST نقش داشته باشد هرچند باید روش‌های انجام آن استاندارد شوند.
● اقدامات چالشی تشخیصی
در صورت بهبود قابل ملاحظه یا از بین رفتن علایم پس از ۴-۲ هفته رژیم حذفی، باید چالش باز با یک شیرخشک مبتنی بر تمام پروتئین‌های شیر گاو انجام داد. هرچند این چالش باید تحت نظارت پزشک انجام گیرد، در بیشتر موارد، نیازی به انجام آن در بیمارستان نیست. پزشکان مراقبت‌های اولیه باید آگاه باشند که (به‌ویژه پس از یک دوره پرهیز غذایی) شدت واکنش قبلی ممکن است شدت واکنش چالشی را پیش‌بینی نکند.
در برخی شیرخواران مبتلا به آلرژی به پروتئین شیر گاو ممکن است به دنبال واکنش‌های خفیف قبلی، واکنش‌های آنافیلاکتیک ایجاد گردد. به همین دلیل، باید چالش باز ترجیحا در مکانی با امکانات کافی (مانند وسایل احیا) انجام گیرد. در شیرخواران مبتلا به تظاهرات شدید می‌توان متعاقبا اقدام به SPT یا اندازه‌گیری IgE اختصاصی نمود که در صورتی که به نفع تشخیص باشند، باید تا برطرف شدن یا بهبود آزمون‌های آلرژی، پرهیز غذایی شدید صورت گیرد. در صورت وجود سابقه آنافیلاکسی، چالش ممنوع است مگر آنکه SPT و یا اندازه‌گیری IgE اختصاصی نشانگر بهبودی باشند. در این موارد، همیشه باید چالش در بیمارستان انجام پذیرد.
تحریک خوراکی به این صورت انجام می‌گیرد که پس از معاینه فیزیکیِ شیرخوار برهنه و مشاهده پوست، یک قطره شیرخشک روی لب وی قرار داده می‌شود. اگر پس از ۱۵ دقیقه واکنشی رخ ندهد، شیرخشک به صورت خوراکی داده می‌شود و هر ۳۰ دقیقه دوز آن قدم به قدم افزایش می‌یابد (۵/۰، ۰/۱، ۰/۳، ۱۰، ۳۰، ۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌لیتر). سپس شیرخوار قبل از ترخیص به منزل، به مدت ۲ ساعت تحت‌نظر قرار گرفته، از جهت واکنش‌های پوستی و تنفسی معاینه می‌گردد. اگر واکنشی رخ ندهد، باید کودک در هفته بعدی، روزی حداقل ۲۵۰ میلی‌لیتر شیرخشک مبتنی بر شیر گاو بخورد و به والدین گفته شود که وی را از نظر واکنش‌های تاخیری تحت‌نظر داشته باشند.
▪ چالش مثبت: تایید آلرژی به پروتئین شیرگاو
در صورت ظهور مجدد علایم آلرژی به پروتئین شیرگاو، تردید در مورد تشخیص رفع و تشخیص تایید می‌گردد و شیر خوار باید تا ۱۲-۹ ماهگی ولی حداقل ۶ ماه تحت رژیم حذفی با استفاده از شیرخشک بسیار هیدرولیزه یا شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه قرار گیرد. چالش باید تکرار گردد. اگر پیگیری شیرخوار مبتلا به آلرژی با واسطه IgE با SPT و یا تعیین IgE اختصاصی مقدور باشد، طبیعی شدن یا بهبود این آزمون‌ها به انتخاب زمان انجام چالش کمک می‌کند. تغذیه تکمیلی باید با احتیاط آغاز گردد تا مصرف اتفاقی پروتئین شیرگاو رخ ندهد. باید با مشاوره تغذیه‌ای از مصرف کافی شیرخشک درمانی (بسیار هیدرولیزه یا مبتنی بر اسید آمینه) اطمینان حاصل گردد تا مصرف کلسیم کافی تضمین شود.
▪ چالش منفی: عدم آلرژی به پروتئین شیرگاو
کودکانی که با مصرف شیرخشک حاصل از شیرگاو در طی چالش و تا یک هفته پس از پیگیری دچار علایم نمی‌گردند، می‌توانند رژیم غذایی طبیعی خود را از سر گیرند هر چند باید پایش شوند. به والدین باید توصیه نمود که مراقب واکنش‌های تاخیری که ممکن است چند روز پس از چالش ظهور کنند، باشند
● بررسی تشخیص در شیرخواران مبتلا به تظاهرات شدید
شیرخشک‌خواران مشکوک به ابتلا به آلرژی شدید به پروتئین شیرگاو را باید به متخصص اطفال ارجاع داد. در همین حال باید رژیم حذفی را شروع نمود و ترجیحا به کودک شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه داد. به این علت این شیرخشک توصیه می‌گردد که این شیرخواران دچار وقفه رشد هستند؛ از کمبود درشت مغذی‌ها رنج می‌برند یا درد می‌کشند. در این موارد شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه، خطر شکست با مصرف شیرخشک بسیار هیدرولیزه و کاهش وزن بیشتر را به حداقل می‌رساند. ممکن است بسیاری از این کودکان به بررسی تشخیصی بیشتری نیاز داشته باشند تا تشخیص‌های دیگر رد شود. البته توصیه به مصرف شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه به عنوان انتخاب اول، بر اساس تجارب بالینی استوار است نه شواهد. باید همیشه تصمیم‌گیری در مورد چالش آلرژی در موارد شدید توسط متخصص صورت گیرد و در بیمارستان اقدام به آن نمود. ممکن است در صورت وجود سابقه واکنش تهدید کننده حیات، چالش غذایی ممنوع باشد.
منبع:
Vandenplas Y, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow&#۰۳۹;s milk protein allergy in infants. Archives of Diseases in
chlidren ۲۰۰۷; ۹۲: ۹۰۲-۸
منبع : هفته نامه نوین پزشکی
ساعت 24 از انتشار نظرات حاوی توهین و افترا و نوشته شده با حروف لاتین (فینگیلیش) معذور است.