سال ۹۴ هم سال «طرح تحول سلامت» بود

محمد مهدي حاتمي در روزنامه تعادل نوشت:

سال۱۳۹۴ هم نفس‌هاي آخرش را مي‌كشد و دولت يازدهم مي‌رود كه وارد سومين سال فعاليتش بشود. به سبك هر ساله مطبوعات، نگاهي انداخته‌ايم به برخي از مهم‌ترين اتفاقاتي كه در سال رو به پايان، در حوزه اقتصاد سلامت رخ داده است. بي‌ترديد خبرهاي مهم و قابل ذكر در اين حوزه بسي بيش از اينها هستند، اما در اين گزارش سعي بر آن است كه به مهم‌ترين و تاثيرگذارترين اخباري در حوزه اقتصاد سلامت پرداخته شود كه اولا بازيگر محوري شان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد و ثانيا در سال۱۳۹۵ هم احتمالا همچنان خبرساز باشند. در سالي كه رو به پايان دارد، طرح تحول سلامت در حوزه اقتصاد سلامت هنوز هم خبرسازترين بود بنابراين به نظر مي‌رسد كه همچنان بايد هر خبر ديگري را در نسبت با آن سنجيد.

طرح تحول سلامت (Rouhani Care) ۲۲ ماهه شد

سال۱۳۹۴ و تحولات اقتصاد سلامت در آن را به هر شكلي كه بتوان روايت كرد، نمي‌توان يادي هم از طرح تحول سلامت نكرد و شايد هم بهتر باشد بگوييم اخبار اقتصاد سلامت در سال۱۳۹۴ هم مانند سال۱۳۹۳، همچنان زير سايه طرح تحول سلامتند. طرح تحول سلامت در ارديبهشت ماه۱۳۹۳ كليد خورد و با اين حساب، تا پايان اسفندماه ۱۳۹۴، اين طرح چيزي در حدود ۲۲ماه عمر كرده است. پيشينه دولت‌هاي نهم و دهم و ميراثي كه از عملكرد اقتصادي محمود احمدي‌نژاد بر جاي مانده بود، حسن روحاني و تيم اقتصادي او را مجاب كرده بود كه به جاي توزيع رانت و پرداخت يارانه، در زير ساخت‌ها سرمايه‌گذاري كنند. به اين ترتيب، طرح تحول سلامت كه رد آن را مي‌شد حتي در تبليغات انتخاباتي روحاني هم دنبال كرد، پايه‌گذاري و اجراي شد. طرح تحول سلامت را بسياري به تأسي از تلاش‌هاي باراك اوباما در ايالات متحده امريكا براي پايه‌گذاري بيمه‌هاي درماني همگاني (Obama Care)، «روحاني كِر» (Rouhani Care) ناميدند: طرحي شبه سوسياليستي براي تحت پوشش بيمه درمان قرار دادن تمام جمعيت كشور.

طرحي به كام پزشكان؟

يكي از اصلي‌ترين خطوط انتقاد به طرح تحول سلامت آن بود كه اين طرح به كام پزشكان و به ضرر بيمه‌گران تمام شده است. تعرفه‌هاي درماني در تقريبا تمامي موارد (از جراحي‌هاي سرپايي گرفته تا موارد بستري شدن در بيمارستان ها) افزايش چندين برابري يافته بود و در عين حال، به‌دليل آنكه افزايش موازيي در درآمدهاي بيمه‌گران به وجود نيامده بود و البته جمعيت بيشتري هم تحت پوشش بيمه همگاني سلامت رفته بودند، دخل و خرج بيمه‌گران به هم خورده بود. در برهوت مالي سال۹۴ كه بسياري آن را سخت‌ترين سال مالي از پس پيروزي انقلاب اسلامي مي‌دانند، دولت هم تواني براي تزريق بودجه به بيمه‌گران پايه و خود طرح تحول سلامت نداشت. به اين ترتيب كار به آنجا كشيد كه سيدحسن هاشمي وزير بهداشت هم در برهه‌يي كه فشارها بر طرح تحول سلامت به بالاترين حد خود رسيده بود و بيم آن مي‌رفت كه طرح با شكست رو به رو شود، به صراحت گفت كه پزشكان اكنون به اصلي‌ترين منتقدان طرح تحول سلامت بدل شده‌اند.

با اين حال اين تنها مخالفان طرح تحول سلامت نبودند كه زبان به انتقاد از آن گشوده بودند، بلكه حتي منتفعان اجراي طرح (پزشكان) هم در مواردي نارضايتي‌شان را بروز مي‌دادند. گروه‌هايي از ميان خود پزشكان معتقد بودند كه خوان گشوده طرح تحول سلامت آن‌قدر كه به كام بقيه پزشكان بوده است، براي آنها چيزي در بر نداشته. راديولوژيست‌ها، اصلي‌ترين طيف منتقد اجراي طرح تحول سلامت بودند. آنها در برهه‌هاي مختلف سال۱۳۹۴، نسبت به افزايش اندك در تعرفه‌هاي درماني اين بخش در قياس با ساير بخش‌ها اعتراض كردند و هر چند نگاهي به اخبار سالي كه رو به پايان است نشان از آن دارد كه وزارت بهداشت هم سعي بر حل اختلاف از طريق رايزني داشته است، اتفاق چشمگيري در اين بخش رخ نداده است.

گفته مي‌شد تغيير نامتوازن تعرفه‌هاي درماني، عملا به تغيير سليقه در انتخاب رشته‌ها و مشاغل بخش پزشكي هم انجاميده است. اگر بپذيريم كه قيمت‌ها مي‌توانند علامت‌هايي به بازارها بفرستند و عرضه و تقاضا را صورت‌بندي كنند و اگر رشته‌هاي گوناگون پزشكي را هم بازارهايي بدانيم كه به قيمت‌گذاري‌ها پاسخ نشان مي‌دهند، به آساني مي‌توانيم نتيجه بگيريم كه تغيير تعرفه‌هاي پزشكي هم مي‌توانند سنت‌هاي قديمي را زير و زبر كنند.

اين همان اتفاقي بود كه تعرفه‌گذاري برآمده از طرح تحول سلامت با خود به ارمغان آورد: برخي رشته‌هاي پزشكي در سال دوم اجراي طرح تحول سلامت، با اقبال بيشتري از سوي دانشجويان ورودي به دانشكده‌هاي پزشكي و فارغ‌التحصيلان آماده براي ورود به بازار كار رو‌به‌رو مي‌شدند و برخي ديگر به‌دليل هزينه‌هاي بالاي تاسيس مطب و در عين حال پايين بودن تعرفه‌هاي‌شان، چندان جذاب نمي‌نمودند. گفت‌وگوهاي پراكنده «تعادل» با پزشكان مختلف در سال۱۳۹۴، مثال‌هايي از اين مدعي در بر داشت: رشته‌هايي مانند راديولوژي كه هزينه اوليه تاسيس مطب در آنها، بيش از يك ميليارد تومان است، خواهان زيادي ندارند و رشته‌هاي ديگري مانند اورولوژي هم به‌دليل تعرفه‌هاي نسبتا پاييني كه برايشان درنظر گرفته شده، آينده روشني را براي انتخاب‌كنندگان‌شان ترسيم نمي‌كنند.

كشاكش بيمه‌اي بيمارستان‌ها و بيمه‌گران

يكي از اصلي‌ترين مشغله‌هاي وزارت بهداشت و يكي از خبرسازترين اتفاقات حوزه اقتصاد سلامت در سالي كه رو به پايان دارد، اختلافات بيمه‌يي اين وزارتخانه با بيمه‌گران درمان و در راس آنها سازمان تامين اجتماعي است. در سال۱۳۹۴، وزارت بهداشت به نمايندگي از بيمارستان‌هاي طرف قرارداد سازمان تامين اجتماعي و سازمان بيمه سلامت، كه متوليان اصلي بيمه‌هاي پايه درماني هستند، به دنبال وادار كردن اين بيمه‌گران به پرداخت بدهي حدود ۶هزار ميليارد توماني‌شان به بيمارستان‌ها بود. فشار اجراي طرح تحول سلامت و افزايش چند ميليون نفري افراد تحت پوشش بيمه‌هاي درماني، خصوصا سازمان تامين‌اجتماعي را در وضعيتي قرار داده بود كه نه تنها نمي‌توانست طلب ۸ماه عقب افتاده‌اش را با بيمارستان‌ها تسويه كند كه در پرداخت حقوق ماهانه پرسنلش هم دچار مشكل شده بود. پيش‌تر، محسن ايزدخواه، از مديران پيشين سازمان تامين‌اجتماعي و عضو هيات علمي موسسه دين و اقتصاد در گفت‌وگويي كه با «تعادل» داشت، از ناهمخواني عظيم منابع و مخارج در سازمان تامين‌اجتماعي خبر داده بوده و حتي هشدار داده بود كه فشارهاي بيشتر به اين سازمان براي تزريق منابعش به طرح تحول سلامت، مي‌تواند ابعاد امنيتي هم پيدا كند، چراكه سازمان تامين اجتماعي، عملا در پرداخت ماهانه حقوق به پرسنل خود و مستمري‌بگيرانش در سراسر كشور هم دچار مشكل است.

اين درحالي است كه همزمان با اوج‌گيري كشاكش بيمه‌يي بيمارستان‌ها و بيمه‌گران، وزير بهداشت خواستار آن شده بود كه وظايف درماني و بيمه‌يي سازمان تامين اجتماعي مجددا به وزارتخانه متبوع او ملحق شود. اين خواسته سيدحسن هاشمي را هر چند مي‌توان پذيرفتني دانست، بايد در بطن روند تاريخي روابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان تامين‌اجتماعي به بررسي نشست: كساني معتقدند مجري و ناظر نبايد يكي باشند و برمبناي همين استدلال، سازمان تامين‌اجتماعي را مجري درمان در كشور مي‌خواهند و وزارت بهداشت را ناظر. حدود دو دهه است كه سازمان تامين‌اجتماعي بخشي از مسووليت‌هاي ناظر و البته عمدتا عمراني را به درمان را از وزارت بهداشت به عاريت گرفته و در اين مدت، اين سازمان عمدتا در بيمارستان‌سازي و تجهيز تخت‌هاي بيمارستاني فعال بوده است. با اين همه، هر چند مي‌توان طرفدار تز جدايي ميان ناظر و مجري بود، مي‌توان آن را در همه حوزه‌ها قابل كاربست ندانست.

به ديگر سخن، شايد بد نباشد وزارت بهداشتي كه اكنون بزرگ‌ترين طرح درماني تاريخ ايران را اجرا كرده است، همزمان متولي بخش‌هاي مالي و اقتصادي درمان هم باشد. ازسوي ديگر، مي‌توان از وزارت بهداشت پرسيد كه چرا بر در اختيار گرفتن مسووليت‌هاي سازمان تامين‌اجتماعي در شرايط فعلي اين سازمان تا اين اندازه تاكيد دارد؟

آقاي وزير در قاره سبز

از ديگر اتفاقات خوشايند براي اقتصاد سلامت در سال۱۳۹۴، مي‌توان به حضور وزير بهداشت در هيات همراه رييس‌جمهور در سفر با اروپا اشاره كرد. نخستين دور سفرهاي اروپايي حسن روحاني، ره‌آوردي به ارزش حدود ۵۱ميليارد دلار با خود داشت و بخش قابل‌قبولي از اين حجم عظيم مبادلات، در حوزه سلامت و درمان رقم خورد. ايتاليايي‌ها قرار است در ايران بيمارستان بسازند و افزون بر آن، ناوگان آمبولانس‌هاي هوايي ايران را تجهيز كنند. نكته جالب‌تر شايد آن هنگام رخ بنمايد كه به تركيب وزراي همراه رييس‌جمهور در ديد و بازديد با هيات‌هاي ديپلماتيك نظري افكنده شود. در اين ديد و بازديدها، كه تا لحظه نگارش اين گزارش، بسيار پر تعداد هم بوده‌اند، عمدتا افزون بر وزراي خارجه، صنعت، اقتصاد، نفت و نيرو، وزير بهداشت را هم مي‌توان ديد و اين اتفاقي نيست كه چندان مسبوق به سابقه باشد. پيامي كه از اين چينش وزرا مخابره مي‌شود، بيش از هر چيز مي‌تواند رويكرد وزارت بهداشت به جذب سرمايه‌هاي خارجي و مديريت اقتصاد‌محور اين وزارتخانه را نشان دهد، كما اينكه وزير بهداشت هم در سخناني، ترس از ورود سرمايه‌هاي خارجي به كشور را بدون مبنا دانسته بود. از سوي ديگر، حضور وزير بهداشت ايران در رويدادهاي ديپلماتيكي كه به‌دليل شرايط خاص كشور در دوران پسا تحريم، عمدتا هم صبغه‌يي اقتصادي داشته‌اند، نشان از تغيير رويكردي بنيادين به قضايا دارد: اقتصاد مي‌تواند كليد قفل معضلات سلامت در كشور را هم بگشايد.

نهضت بيمارستان‌سازي

بسط رويكرد اقتصادي به حوزه درمان در كشور، دست‌كم يك فايده بزرگ ديگر هم داشته و آن حضور خارجي‌ها براي ساخت بيمارستان در كشور است. افزون بر توافقاتي كه ميان ايران و ايتاليا براي ساخت بيمارستان‌هاي بزرگ در شهرهاي مختلف كشور صورت گرفته است، كشورهاي ديگري هم به كاروان بيمارستان‌سازي در ايران پيوسته‌اند. ژاپني‌ها و كره‌يي‌ها، هر دو اعلام كرده‌اند كه به ساخت بيمارستان در ايران علاقه‌مندند و در مواردي، حتي تفاهمنامه‌هاي اوليه‌يي هم نوشته شده است. افزون بر اين گفته مي‌شود يكي از اصلي‌ترين محورهاي سفر نخست‌وزير ژاپن و رييس‌جمهور كره‌جنوبي كه هر دو قرار است در بهار۱۳۹۵ رنگ عمل به خود ببينند، مذاكره براي ساخت بيمارستان‌هاي زنجيره‌يي در ايران است. اما اين تنها خارجي‌ها نيستند كه تمايل دارند در ايران بيمارستان بسازند. اخبار جسته و گريخته در طول سال۱۳۹۴ نشان مي‌دهند كه نهادهاي مختلفي در داخل كشور نيز قصد دارند سرمايه‌هاي راكد مانده‌شان را وارد بخش درمان كنند. از قرارگاه خاتم‌الانبياء تا شركت نفت و برخي بانك‌هاي خصوصي، همه اعلام كرده‌اند كه پروژه‌هايي براي ساخت بيمارستان در شهرهاي مختلف كشور در دست دارند. وزارت بهداشت در موضع‌گيري‌هاي گوناگون اعلام كرده است كه ايران براي رسيدن به استانداردهاي جهاني، بايد دست‌كم ۸۰ تا ۱۰۰هزار تخت بيمارستاني جديد در بخش دولتي ايجاد كند. اين آرمان اما با توان و سرمايه‌گذاري معهود دولتي كه اضافه كردن چيزي بيش از ۲۰۰۰تخت جديد بيمارستاني در هر سال نبود، چيزي حدود ۴۰ تا ۵۰سال به طول مي‌انجاميد. رويكرد تازه وزارت بهداشت كه شايد بد نباشد آن را نهضت بيمارستان‌سازي بناميم، عملا به معني بازي دادن بخش خصوصي و چراغ سبز اين وزارتخانه به سرمايه‌هاي داخلي و خارجي براي ساخت بيمارستان‌هاي تازه و تخت‌هاي بيمارستاني تازه است و اين خود جدا از تغيير نگرش و چرخش به سمت اقتصاد در سطوح بالاي مديريتي در اين وزارتخانه نيست. در واقع‌ شايد بتوان گفت به‌دليل تلاشي كه وزارت بهداشت براي واقعي كردن قيمت‌ها و اصلاحات تعرفه‌يي در بخش درمان انجام داده است، بخش خصوصي و سرمايه‌گذاران خارجي هم ترغيب شده‌اند سرمايه‌هاي‌شان را به سمت درمان سوق دهند.