چرا بدهیهای نظام سلامت کنترل نمیشود
طبق گزارش گروه جامعه، گسترش هزینههای حوزه سلامت به عنوان یکی از چالشهای جهانی مطرح است، چرا که این هزینهها به نسبت رشد اقتصادی در تمام کشورها به طور معناداری افزایش یافته و این وضعیت تا حدودی نگرانکننده به شمار میآید. از جمله عواملی که به این افزایش کمک کرده، میتوان به ورود فناوریهای نوین، داروهای جدید با قیمتهای بالا، افزایش نیاز و درخواستهای مردم، پیر شدن جمعیت و اثرات تورمی اشاره کرد.
در سالهای اخیر، توجه به توسعه زیرساختهای تشخیصی و درمانی در کشور در اولویت دولتها قرار گرفته است، اما منابع مورد نیاز به موقع فراهم و تخصیص داده نشدهاند. نکتهای که باید ذکر گردد این است که تلاشها بیشتر بر روی حوزه درمان متمرکز بوده و دولتها کمتر بر حوزه پیشگیری و همچنین مدیریت هزینههای درمانی تأکید داشتهاند. این وضعیت به نوعی مشکلاتی برای مردم و همچنین نارضایتی برای ارائهدهندگان خدمات به وجود آورده است.
تامین منابع حوزه سلامت به اندازه توسعه زیرساختها پیش نرفته، و در نتیجه، هزینههای دارو و درمان همچنان به صورت روزافزونی در حال افزایش است. منابع بیمهها برای پوشش این هزینهها به درستی تامین و تخصیص داده نشدهاند و داروخانهها نیز با انباشت مطالباتی از سال گذشته مواجه هستند که در حال افزایش است.
برای خارج شدن از این وضعیت، لازم است که علاوه بر تامین و تخصیص مناسب منابع سلامت، هزینهها نیز با الگوهای نوین جهانی مدیریت و کنترل گردد.
مطالبات داروخانهها به طور مداوم در حال افزایش است
هنگامی که منابع سازمانهای بیمهگر پایه سلامت به موقع تامین نمیشوند، در نهایت تنها به افزایش بدهی مراکز ارائه خدمات، از جمله داروخانهها منجر میشود. در این میان، دو سازمان بیمهگر اصلی کشور از سال ۱۴۰۴ بدهیهایی به داروخانهها دارند. در واقع، ناتوانی در تامین منابع و همچنین افزایش بیحساب قیمت دارو، سبب ایجاد بدهی بیمهها به داروخانهها شده است.
محمدرضا ظفرقندی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نشست خبری اخیر با روزنامهنگاران در این خصوص اظهار داشت: مراکز درمانی حدود ۷۴ هزار میلیارد تومان از سازمان تامین اجتماعی طلب دارند که بخشی از این مبلغ به دارو مربوط میشود و نیاز است که این نقدینگی تامین گردد تا کارخانههای تولیدی بتوانند به تولید خود ادامه دهند. ما در حال پیگیری این موضوع هستیم و به توافقاتی نیز رسیدیم. سازمان تامین اجتماعی از آذرماه سال گذشته به مراکز درمانی بدهکار است.
محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران نیز در نشست خبری اخیر به مناسبت هفته دولت درباره بدهی این سازمان به مراکز ارائه دهنده خدمت تصریح کرد: از سال گذشته قریب به ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی معوق با مراکز قرادادی داریم که تاکنون منابع آن برای پرداخت به بیمه سلامت تأمین نشده است و در نتیجه، شاهد تاخیر در پرداختها هستیم.
وی در خصوص نقد کردن سهام و اوراق مربوط به بدهیهای سال گذشته بیمه سلامت گفت: در حال حاضر هر روز به دنبال نقد کردن سهام و اوراق هستیم تا بتوانیم بدهی موسسات را پرداخت کنیم؛ این مشکلات ناشی از منابع، باعث آسیب به عملکرد فنی بیمه شده است. مجلس و ریاست جمهوری به این موضوع تصویباتی دادهاند، اما ما ضمن ورود به یک چرخه معیوب، هنوز موفق به دریافت منابع مصوب نشدهایم.
هادی احمدی مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا، در این خصوص گفت: کل مطالبات داروخانهها از بیمههای پایه (تامین اجتماعی، سلامت و نیروهای مسلح) و سازمان هدفمندی یارانهها تا پایان مردادماه ۱۴۰۵ به ۷۷ هزار میلیارد تومان میرسد. آخرین پرداختی بیمه سلامت (در سال گذشته) مربوط به شهریور ۱۴۰۴ و آخرین پرداختی تامین اجتماعی نیز به دی ۱۴۰۴ برمیگردد؛ به علاوه، سازمان هدفمندی یارانهها نیز حدود ۷ تا ۸ ماه از مطالبات داروخانهها را پرداخت نکرده است.
احمدی در ادامه بیان کرد: عدم پرداخت مطالبات داروخانهها کارایی آنها در ارائه خدمات به بیماران را به شدت کاهش میدهد و در این راستا، داروخانهها در حال حاضر حدود ۸ هزار میلیارد تومان چک برگشتی نزد شرکتهای پخش دارو دارند؛ وضعیت اقتصادی داروخانهها به این ترتیب به سمت ورشکستگی پیش میرود.
مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران درباره پرداخت علیالحساب سازمان بیمه سلامت ایران به داروخانهها در سال جاری افزود: بیمه سلامت در این سال چند ماه را به صورت علیالحساب پرداخت کرده، اما بدهیهای بیمه سلامت به داروخانهها مربوط به ۶ ماه دوم سال گذشته است. سازمان تامین اجتماعی از بهمن ماه ۱۴۰۴ هیچ پرداختی به داروخانهها نداشته و در سال جاری نیز پرداختی انجام نشده است.
«مهدی رضایی» معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا در خصوص پرداخت بدهیهای این سازمان به داروخانهها مطرح کرد: بر مبنای قانون بودجه، منابع مشخصی برای بدهیهای سال ۱۴۰۴ سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد لحاظ شده است؛ لذا پرداختیهای مربوط به سال گذشته تا زمان تامین این منابع متوقف خواهد بود، در حالی که پرداختیها در سال ۱۴۰۵ به تناسب اعتبارات دریافتی انجام میشود و تاکنون ۴ مرحله پرداختی مرتبط با امسال به داروخانهها و مطبها به صورت علیالحساب صورت گرفته است. بنابراین طلب داروخانهها از سازمان بیمه سلامت ایران از سال گذشته ۵ ماه و از امسال ۱ ماه است.
توسعه بدون پیشبینی منابع
اگرچه توسعه به هر شکلی میتواند به نفع جامعه باشد، اما اگر منابع لازم برای این توسعه پیشبینی نشود، ایجاد مراکز درمانی به ناچار منجر به افزایش تقاضا خواهد شد؛ حال اگر نظام سلامت نتواند به این تقاضا پاسخ دهد، نارضایتی در بین مردم و نیز ارائهدهندگان خدمات سلامت شکل میگیرد.
محمد رضا رضایتمند دکترای تخصصی اقتصاد سلامت و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این راستا تاکید کرد: باید ارزیابی شود که چه میزان از توسعه انجام شده در حوزه سلامت، بر اساس نیاز واقعی بوده و چه مقدار از آن به هزینههایی که صورت گرفته، ارزش افزوده داشته است. همچنین، چقدر از این توسعه تحت فشارها و توصیههای سیاسی رقم خورده است؟
وی افزود: اگر هزینههای سلامت را از سال ۱۳۹۰ تا ۱۴۰۲ با مبلغ ثابت مد نظر قرار دهیم، مشاهده میکنیم که هزینههای سلامت در سال ۱۳۹۰، ۳۵۸ همت بوده و در سال ۱۴۰۲ به ۳۶۹ همت افزایش یافته است؛ به عبارتی، نظام سلامت تقریبا همان مقدار منابع مالی را در سال ۱۴۰۲ دریافت کرده که در سال ۱۳۹۰ داشته است. اما نکته قابل تامل این است که چقدر نظام سلامت در این مدت توسعه ایجاد کرده است؟ در حالی که گستردگی خدماتی که نظام سلامت به عموم ارائه میدهد، قابل مقایسه با ۱۵ سال گذشته نیست. چه دلیلی وجود دارد که نظام سلامت اینقدر بدهکار شده است؟ زیرا مجبور بوده خدمات را ارائه دهد، اما از طرفی، دریافتیهای لازم را نداشته است.
منابع سلامت متناسب با تقاضاها نیستند
سهم سلامت از تولید ناخالص ملی تقریباً ۵ درصد است؛ سهمی که با افزایش تقاضاها، کفاف نیازها را نمیدهد و از سوی دیگر، افزایش این سهم به معنای کاهش سهم سایر حوزهها از تولید ناخالص ملی به حساب میآید.
شهرام غفاری معاون درمان سابق سازمان تامین اجتماعی در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این مورد بیان کرد: منابع سلامت قادر به تامین تقاضاها نیستند و در حقیقت افزایش هزینهها فراتر از افزایش منابع بوده است؛ دلیل اصلی کمبود منابع به وضعیت اقتصادی کلان کشور برمیگردد. اگر به نسبت تولید ناخالص ملی نسبت به ۵ سال پیش نگاه کنیم، مشاهده میشود که کمتر شده و به همین دلیل سهم سلامت نیز کاهش یافته، حال آنکه نیاز و تقاضا در حال افزایش است. علاوه بر این، باید به مدیریت عرضه و تقاضای خدمات نیز توجه کرد؛ با وجود تلاشهایی که صورت گرفته، موفقیت چندانی حاصل نشده است.
آیا اصلاحات در نظام سلامت به سادگی انجام میشود؟
زمانی که طرح تحول سلامت در دولت یازدهم اجرا گردید، علاوه بر توجه دولت وقت به حوزه سلامت و افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص ملی، سلامت به عنوان اولویت کشور مطرح شد. نتیجه این امر افزایش رضایتمندی جامعه از خدمات درمانی و دارویی بود. علیرغم اینکه طرح تحول بدون فراهم آوردن زیرساختها و پیشنیازهایی همچون برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به مرحله اجرا درآمد، به طور کلی نتوانست از پس اداره هزینههای ناشی از افزایش تقاضا برآید؛ اما در عین حال شروعی برای اصلاحات در نظام سلامت بود که در مقطعی موجب رضایت عمومی شد.
موضوع مهم در این زمینه این است که اصلاحات مقطعی با تزریق مالی به نظام سلامت کارساز نیست؛ بلکه راه حل اصلی در پیگیری اصلاحات عمیق و ایجاد تحول در برخی تقاضاها و مدیریت هزینهها نهفته است.
غفاری در این راستا خاطرنشان کرد: اصلاحات معمولاً ذینفعان و مخالفانی دارد؛ نمایندهای که وعده داده یک تکنولوژی به منطقه خود بیاورد و نتوانسته این وعده را عملی سازد، به اصلاحات معترض خواهد شد. چرخههای سیاسی کوتاهمدتای وجود دارد که دولتها پیرو میکنند. اصلاحات در نظام سلامت نیازمند یک دوره ۵ تا ۱۰ ساله است.
معاون درمان سابق سازمان تامین اجتماعی افزود: هنگامی که یک مسیر برای مدت طولانی شکل گرفته، تغییر آن به سادگی امکانپذیر نیست. ساختارهای موجود در طول سالها شکل گرفته و کسی تمایل ندارد این ساختارها را دستخوش تغییر کند. بحرانهای سیاسی و اقتصادی در جامعه مانع از اجرای اصلاحات در نظام سلامت میشود و در نتیجه نمیتوان تنها افراد و مدیران را مقصر دانست. بیشتر از لازم است به راهکارها توجه شود و باید بین مشکلات و راهکارها اولویتبندی صورت گیرد. تغییر حکمرانی میتواند راهگشا باشد و لازمه آن تجدیدنظر در روشهای حکمرانی است؛ زیرا صرفاً پول نمیتواند مشکلات را حل کند، اگرچه این خود یکی از چالشهای اصلی در نظام سلامت به شمار میآید.
وی اضافه کرد: عدم تعادل بین منابع و مصارف حوزه سلامت ناشی از رفتارها و تصمیمگیریها است. به عنوان مثال، برنامه پزشکی خانواده به حکمرانی شفاف احتیاج دارد؛ ما به طور مداوم در حال ایجاد بسترهای محکم هستیم، اما زیرساختها سست هستند.
غفاری ادامه داد: از سوی دیگر، منافع بیمارستانها به نوعی با منافع بیمهها در تضاد است. وزارت بهداشت به عنوان سر مسئول سلامت نتوانسته اهداف متنوع در حوزه سلامت را در یک راستا متحد سازد. بسیاری از ذینفعان آمادگی پرداخت هزینه اصلاحات در نظام سلامت را ندارند و این هزینهها خود را در کوتاهمدت نشان میدهد. بنابراین امکان عملیاتی کردن اصلاحات در نظام سلامت فراهم نمیشود. آیا تاکنون کدامذینفع به دلیل عدم تعامل در نظام سلامت با عواقب مواجه شده است؟ همچنین، نداشتن اطمینان از نتایج، سبب میشود به تغییرات نپردازیم و به این فکر کنیم که کسی پیشتر کاری را انجام داده و در آن ناموفق بوده و ما نیز این کار را نخواهیم کرد.
چرا تجمیع منابع بیمهها محقق نشد؟
جهتگیری جهانی در حوزه منابع سلامت به سمت تجمیع منابع است که یا از طریق مکانیزمهای بیمهای انجام شده یا از طریق مالیات پیش میرود. با اینکه در کشور ما قوانین مختلفی در این زمینه وجود دارد و تفکیک وظایف اداری سلامت و تامین مالی به وضوح بیان شده است و حتی قانونی برای تجمیع منابع بیمهها تصویب شده، این اقدامات به حقیقت نپیوسته است.
وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نشست خبری اخیر در پاسخ به سوالی درباره تجمیع بیمههای پایه درمانی قید کرد: موضوع تجمیع بیمهها امری اصولی و ضرورت است که باید انجام شود؛ اما در مورد بیمه نیروهای مسلح مرتبط با مسائل محرمانگی هستند و در مورد بیمه تامین اجتماعی، بسیاری از صنوف کارگری با این موضوع مشکلاتی دارند. به همین دلیل هنوز این تجمیع محقق نشده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران نیز در نشست خبری اخیر در پاسخ به سوالی مشابه گفت: طبق قانون، تجمیع منابع باید در سازمان بیمه سلامت اجرایی شود؛ اما برای مثال در زمینه توانبخشی، هزینه به نهادهای گوناگونی اختصاص مییابد. بیمه سلامت به عنوان پیشتاز عمل کرده و پیشنهاد داده که با توجه به محدودیت منابع، تجمیع منابع بیمهای صورت گیرد. این نکته وجود دارد که اگر بیمه تقویت شود، به نفع نظام سلامت تمام خواهد شد.
محمد جواد کبیر عضو فرهنگستان علوم پزشکی در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این خصوص اظهار داشت: موانعی در خصوص تجمیع منابع بیمههای پایه وجود دارد که نشاندهنده عدم وجود یک گفتمان و ادبیات مشترک در مدیریت منابع سلامت است و تا زمانی که این مقوله محقق نشود و منابع پراکنده باقی بماند، فکر کردن به موفقیت در نظام سلامت دشوار خواهد بود.
کبیر افزود: نباید به بیمهها به عنوان یک دستگاه خودپرداز نگاه کرد و سرپرستی سلامت نیز نباید چنین نگاهی داشته باشد؛ چرا که بیمه یک نهاد مستقل و حمایتی و در واقع وکیل مردم در حوزه سلامت است. بیمهها باید توانمند شوند تا بتوانند نقش موثری در حمایت مالی از بیماران ایفا کنند. هرچه بیمهها ضعیفتر و کارکرد آنها کمرنگتر شود، نظام سلامت بیش از پیش آسیب خواهد دید.
آیا نظام سلامت با چالشهای سنگینتری مواجه است؟
حقیقت این است که بروز بحرانی همچون بدهی بیمههای پایه به داروخانهها، نتیجه ساختاری بزرگتر و نگرش درمانمحور به حوزه سلامت است که بدون دیدگاه به منابع پایدار شکل گرفته است. در واقع، بدهی به داروخانهها تنها بخش قابل مشاهدهای از چالشهای نظام سلامت به شمار میآید و تا هنگامی که چرخه معیوب تامین منابع، تجمیع بیمهها و اجرایی شدن واقعی برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع تحقق نیابد، تزریقهای موقتی نقدینگی صرفاً نقش مسکنی موقت خواهند داشت.
در نهایت، اگر نظام سلامت به اصلاحات ساختاری دست نزند و رویکرد درمانمحوری را با پیشگیری جایگزین نسازد و قوانین مغفول همچون پزشکی خانواده و تجمیع منابع بیمهها به مرحله اجرا نرسند، قطعا اقتصاد سلامت در ماههای آینده با مشکلات و چالشهای جدیتری رو به رو خواهد شد.