تحول در رویکرد ایمنی بیماران: حرکت از فردمحوری به مدیریت خطاهای نظاممند در حوزه سلامت
طبق گزارش ایسنا و به نقل از وبدا، دکتر سیدسجاد رضوی در همایش روز جهانی ایمنی بیماران با اشاره به پیچیدگیهای روزافزون خدمات سلامتی بیان کرد: با افزایش دامنه و تخصصهای خدمات درمانی، شانس بروز خطاهای مرکب نیز به همان میزان افزایش مییابد، ازاینرو شناسایی و اصلاح نقاط خطرناک و حادثهخیز در فرآیند درمان به صورتی مستمر امری حیاتی است تا قبل از آنکه تبدیل به حادثهای جدی شوند، اصلاح شوند.
او اضافه کرد: همانگونه که در حوزه حملونقل، شناسایی و اصلاح نقاط آسیبپذیر جادهای از الزامات برای کاهش تصادفات به شمار میآید، در نظام سلامت نیز لازم است که نقاط خطرناک در فرآیندهای درمانی به دقت شناسایی، مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند و اصلاح شوند.
معاون درمان وزارت بهداشت بر این نکته تأکید کرد که نمیتوان تنها پس از وقوع یک حادثه به دنبال علت آن بود، بلکه باید با رویکردی پیشگیرانه، خطرات بالقوه را قبل از اینکه آسیبی به بیمار وارد کنند، مدیریت کرد.
رضوی همچنین توضیح داد که نباید اشتباهات را فقط به یک فرد نسبت داد و موضوع را در همان سطح نگه داشت. در بسیاری از موارد، خطایی که اتفاق میافتد، نتیجهای از مجموعهای از عوامل و نقصهای موجود در یک فرآیند است و اگر سیستم به جای فرد مورد بررسی قرار گیرد، ریشههای بروز خطا قابل شناسایی و از تکرار آن قابل پیشگیری خواهد بود.
او بیان کرد: سیاستگذاران، مدیران اجرایی، دانشگاههای علوم پزشکی، رؤسای بیمارستانها و تمامی اعضای تیم سلامت، از جمله پزشکان، پرستاران، کارکنان آزمایشگاه، تصویربرداری و سایر گروههای حرفهای، در تامین ایمنی بیمار مسئولیت دارند. به علاوه، بیمار و خانوادهاش نیز باید به عنوان یک جزء اصلی در فرآیند ایمنی مورد توجه قرار گیرند.
معاون درمان وزارت بهداشت سواد سلامت را در کنار مشارکت فعال بیماران از الزامات کلیدی ایمنی بیمار برشمرد و بیان داشت: بیمار باید به طور کامل از بیماری خود، مراحل درمان، خطرات احتمالی و علائمی که نیاز به اطلاع رسانی فوری به تیم درمان دارد، آگاه باشد.
به گفته او، هرچه بیمار و خانوادهاش اطلاعات دقیقتری داشته باشند و بتوانند در فرآیند درمان مشارکت کنند، قابلیت نظام سلامت در شناسایی بهموقع خطرات و جلوگیری از خطاها افزایش خواهد یافت. آموزش به بیمار و خانواده و تقویت مراقبت مستمر نیز میتواند نقشی فراموش نشدنی در پیشگیری از خطاهای مرتبط با دارو، مراقبت و درمان، چه در خانه و چه در مراکز درمانی، ایفا کند.
رضوی همچنین بر لزوم یادگیری دائمی و بهروزرسانی دانش کارکنان نظام سلامت تأکید کرد و گفت: آموزش پزشکان، پرستاران و سایر اعضای تیم درمان میبایست بهطور مستمر، هدفمند و بر مبنای نیازهای واقعی محیط درمان طراحی شود و تأثیر آن نیز باید قابل اندازهگیری باشد. تنها برگزاری یک دوره آموزشی یا تولید محتوا و ارائه مطالب علمی زمانی ارزشمند است که به تغییر فرآیندها و کاهش خطاهای قابل پیشگیری منجر گردد.
وی با تأکید بر ضرورت بهکارگیری تمامی منابع اطلاعاتی برای شناسایی نقاط آسیبپذیر نظام درمان گفت: گاهی اطلاعات مربوط به یک حادثه از طریق فضای عمومی و شبکههای اجتماعی منتشر میشود و میتواند به عنوان یک علامت هشدار تلقی گردد اما آنچه باید در نظام سلامت تقویت شود نظام رسمی ثبت، گزارش، تجزیه و تحلیل و پیگیری وقایع است تا هیچ حادثهای بدون بررسی و استخراج درسآموختهها به حال خود رها نشود.
معاون درمان وزارت بهداشت بر ارزیابی واقعی وضعیت ایمنی بیماران در مراکز درمانی تأکید کرده و گفت: بیمارستانها محیطهایی پیچیده هستند و به دلیل تنوع فرآیندهای تشخیصی، درمانی و مراقبتی، همیشه تحت خطرات متعددی قرار دارند، به همین خاطر باید سازوکارهایی وجود داشته باشد که احتمال بروز خطا را به حداقل برساند و در صورت وقوع حادثه نیز علت آن شناسایی و از تکرار آن جلوگیری گردد.
او همچنین تأکید کرد که اعتباربخشی باید به بهبود واقعی ایمنی منجر شود و نباید تنها به انجام فعالیتهای اداری و تکمیل چکلیستها محدود شود. اگر در یک بیمارستان با وجود اجرای مراحل اعتباربخشی، خطاهای جدی پیش آید، باید بررسی شود که کدام بخش از فرآیند نیازمند بازنگری و به چه اقدام اصلاحی نیاز دارد. در نهایت، کارایی اعتباربخشی باید در شاخصهای واقعی ایمنی بیمار و کاهش خطاهای قابل پیشگیری به وضوح نمایان شود.
رضوی همچنین ظرفیت نظام شبکه و برنامه پزشک خانواده را در ارتقاء ایمنی و پیشگیری از خطاهای قابل اجتناب حائز اهمیت شمرد و بیان داشت: ارتباط مستمر کارکنان حوزه بهداشت با خانوادهها و بیماران و اختصاص زمان کافی برای آموزش و پیگیری، ظرفیت مؤثری برای پیشگیری از خطاهای قابل اجتناب به وجود میآورد. بهویژه آموزش بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن و ارائه آموزشهای مربوط به دوران بارداری میتواند با افزایش آگاهی و مشارکت بیماران، از بروز بسیاری از خطاهای قابل پیشگیری ممانعت به عمل آورد.
انتهای پیام