جراحی کمر و شانه؛ وقتی عمل بیفایده است
بسیاری از این عملها جان انسانها را نجات میدهند؛ توموری را برمیدارند، عضوی را پیوند میزنند یا اندامی آسیبدیده را ترمیم میکنند. بسیاری دیگر هم کیفیت زندگی را بهتر میکنند؛ مثلاً جراحی آبمروارید بینایی را بازمیگرداند و عمل ترمیم پرده گوش میتواند شنوایی را بهبود دهد. اما شواهد روزافزون نشان میدهد میلیونها جراحی که هر سال انجام میشوند، ضرورتی ندارند. با در نظر گرفتن خطر عوارضی که باز کردن بدن به همراه دارد، این عملها اغلب از بیفایده بودن هم فراتر میروند و میتوانند زیانبار باشند.
ارتوپدی حدود یکچهارم جراحیهای بریتانیا و سهم مشابهی از عملهای آمریکا را به خود اختصاص میدهد. بااینحال، از میان ۱۰ عمل رایج این رشته، فقط سه مورد ــ جراحی سندرم تونل کارپال، تعویض کامل مفصل زانو و تعویض کامل مفصل ران ــ نتایجی دارند که بهوضوح بهتر از درمانهای غیرجراحی است.
شش عمل دیگر، از جمله جراحی رایج رفع فشار از ستون فقرات کمری، بهتر از دارو، فیزیوتراپی یا حتی گذشت زمان نتیجه نمیدهند. وضعیت در رشتههای دیگر هم چندان متفاوت نیست. تقریباً دوسوم مواردی که به برداشتن آپاندیس منجر میشوند، میتوانستند با آنتیبیوتیک درمان شوند. در اروپا نیز سالانه حدود ۱۰۰ هزار عمل پروستات انجام میشود، در حالی که برای بسیاری از این بیماران، زیر نظر گرفتن وضعیت و دست نگه داشتن در جراحی گزینه بهتری است. این فهرست ادامه دارد.
جراحی غیرضروری برای بیمار درد جسمی به همراه دارد و بهویژه در آمریکا، فشار مالی هم به آن اضافه میشود. برای نظامهای درمانی کشورهای ثروتمند نیز که با پیر شدن جمعیت و کمبود منابع دستوپنجه نرم میکنند، این عملها اتلافی بزرگ است. کاهش اخیر ارجاع بیماران برای جراحی شانه ــ فقط یکی از همان شش عمل ارتوپدی بیفایده ــ سالانه حدود ۱۰۰ میلیون پوند، معادل ۱۳۴ میلیون دلار، برای نظام سلامت عمومی انگلستان، NHS، صرفهجویی به همراه دارد. این رقم برابر با یک درصد از کل بودجه جراحی این نهاد است.
دلیل اصلی ادامه یافتن عملهای بیفایده، کمبود دادههای بالینی درباره اثربخشی آنهاست. جراحان سؤال کردن درباره فایده این عملها را شبیه این میدانند که بپرسیم آیا هنگام پریدن از هواپیما، چتر نجات به درد میخورد یا نه. اگر حال بیمار بهتر شود، فرض میکنند «چتر نجات» کارش را کرده است.
نهادهای ناظر هم، برخلاف روالی که برای داروهای جدید دارند، مدرکی نمیخواهند که نشان دهد این بهبود واقعاً حاصل جراحی بوده است. هر جراح بهتنهایی نیز نه انگیزه کافی برای بررسی این موضوع دارد و نه امکانات لازم را. در مقابل، شرکتهای داروسازی هزینه آزمایشهای بالینی بزرگ و پرهزینه با گروهبندی تصادفی بیماران را میپردازند، به این امید که فروش داروهایی با اثربخشی اثباتشده سود زیادی نصیبشان کند.
دولتها میتوانند با اجرای چنین آزمایشهایی، برای رفع این کمبود قدم بردارند. NHS این کار را آغاز کرده و تا اندازهای هم موفق بوده است. وقتی یک روش جراحی در بیمارستانهای متعدد سراسر بریتانیا بررسی میشود، دیگر نمیتوان گفت هدف، زیر سؤال بردن مهارت یک جراح خاص بوده است؛ یا برعکس، ادعا کرد که جراحان واقعاً ماهر از قلم افتادهاند. NHS و دیگر نظامهای درمانی عمومی باید این پژوهشها را بیشتر انجام دهند.
وقتی نتایج روشن شود، نهادهایی که هزینه درمان را میپردازند، چه نظامهای درمانی دولتی و چه بیمههای خصوصی، راحتتر میتوانند از پرداخت هزینه عملهایی خودداری کنند که فایدهای برای بیمار ندارند.
سود این کار فقط صرفهجویی مالی نیست. جراحانی که دیگر وقتشان صرف عملهای غیرضروری شانه و کمر نمیشود، میتوانند زمان بیشتری به جراحی زانو، مفصل ران و تونل کارپال اختصاص دهند. در نظامهایی مانند NHS که دسترسی به درمان بهدلیل محدودیت منابع سهمیهبندی میشود، این تغییر میتواند صف انتظار را کوتاهتر کند. در ماه ژوئیه، ۶.۲ میلیون بیمار در انگلستان منتظر درمان تخصصی غیرفوری بودند؛ گروهی از خدمات که بسیاری از عملهای جراحی را هم در بر میگیرد.
کنار گذاشتن رویههایی که طی چند دهه در پزشکی مدرن جا افتادهاند، برای نظامهای درمانی آسان نخواهد بود. برای جراحان از این هم دشوارتر است. آنها، مثل دیگر پزشکان، باور دارند که کار درست را برای بیمارشان انجام میدهند. اما وقتی تنها ابزار دستتان تیغ جراحی باشد، راهحل هر مشکلی را در بریدن میبینید.
تیغ جراحی، تنها راه نیست
بنابراین باید از همان دوران دانشکده پزشکی به جراحان آموخت که گزینههای مختلف را پیش روی بیمار بگذارند و همراه او بهترین راه را انتخاب کنند، نه اینکه از موضع بالا تصمیم را به او تحمیل کنند. این آموزش باید بعدتر، زیر نظر استادان نیز ادامه پیدا کند؛ بهویژه در حرفهای که هنوز بخش بزرگی از آن به شیوه استاد و شاگردی آموخته میشود.
چنین رویکردی که «تصمیمگیری مشترک» نام دارد، در میان پزشکان رواج یافته، اما هنوز برای بسیاری از جراحان ناآشناست. تبدیل آن به روال معمول، به نفع همه خواهد بود.