بیماری نباید موجب سقوط اقتصادی خانواده‌ها شود / منابع بیمه سلامت با هزینه‌های آن همخوانی ندارد

دکتر محمدمهدی ناصحی در گفت‌وگویی جامع با حضور در استودیوی خبرگزاری ایسنا، به اهمیت بیمه سلامت به عنوان یکی از برترین بیمه‌های پایه سلامت در کشور اشاره کرد و گفت: از آغاز تأسیس بیمه سلامت تا کنون، ما موفق به ارائه خدمات چشمگیری شده‌ایم. اگرچه نیروی انسانی موجود در سازمان بیمه سلامت محدود است، اما با وجود چابکی این سازمان و ارائه خدمات الکترونیک نظیر نسخه‌های الکترونیک و دیگر فعالیت‌ها، ما قادر به ایجاد تحولی مثبت و توسعه‌ای در ارائه خدمات بوده‌ایم.

پوشش ۴۵ میلیون نفر از کل جمعیت کشور

او افزود: بیمه سلامت هم‌اکنون ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش خود دارد و شامل اقشار گوناگونی مانند روستاییان، عشایر، زندانیان، افرادی که فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای هستند، خانواده‌های شهدا، افراد تحت پوشش بهزیستی و کمیته امداد، همچنین اساتید دانشگاه و مدیران کشوری می‌شود. به این ترتیب، سازمان بیمه سلامت به نوعی با تمام جامعه از لحاظ اجتماعی و جغرافیایی در ارتباط است.

کاهش بار هزینه‌های سلامت از دوش مردم

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ارزیابی عملکرد این سازمان گفت: مراجعی که وظیفه ارزیابی عملکرد بیمه سلامت را برعهده دارند باید بررسی‌های لازم را انجام دهند. به طور کلی، عملکرد بیمه سلامت به طور قابل توجهی بار مالی مرتبط با هزینه‌های سلامت را از دوش مردم برداشته است.

پوشش ۹۰ درصدی خدمات در بخش دولتی

ناصحی بیان کرد که اکثریت خدمات ارائه شده توسط بیمه سلامت در بخش دولتی است و گفت: بیمه سلامت ۹۰ درصد از خدمات بستری و ۷۰ درصد از خدمات سرپایی در بخش دولتی را پوشش می‌دهد. همچنین، میزان پوشش خدمات برای روستاییان به ۹۵ درصد می‌رسد و برخی گروه‌ها نظیر افراد تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی به طور کامل از هزینه‌های بستری معاف هستند.

ایجاد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج؛ اقداماتی برای کاهش آسیب‌پذیری خانوارها

او همچنین از توسعه روزافزون خدمات خبر داد و افزود: به ویژه با تأسیس صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، گام‌های مثبتی برای حمایت از خانواده‌ها در برابر هزینه‌های بالای سلامت برداشته شده است. بسیاری از داروهای مربوط به سرطان و بیماری‌های مزمن تحت پوشش این بیمه پایه و همین‌طور صندوق بیماران خاص قرار دارند، تا بار مالی کمتری بر دوش مردم باشد.

هزینه ۳۰ همت برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در مورد هزینه‌های صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: حدود ۳۰ همت هزینه شده تا میزان پرداخت از جیب مردم کاهش یابد. بیشتر این هزینه‌ها ضروری به شمار می‌آیند، زیرا خانوارها به صورت ماهانه با این هزینه‌ها روبرو هستند که اغلب به دلیل بیماری‌های طولانی‌مدت ایجاد می‌شوند.

توسعه خدمات الکترونیک بیمه سلامت

او همچنین توضیح داد که خدمات الکترونیک بیمه سلامت به طرز چشمگیری گسترش پیدا کرده‌اند و نسخه‌نویسی الکترونیک به طور کامل در سطح کشور دردسترس قرار دارد.

در ارتباط با وضعیت پوشش خدمات بیمه سلامت اظهار داشت: تقریباً تمامی خدمات، اعم از خدمات دارویی و پزشکی، تحت پوشش بیمه قرار دارند. به طوری که داروها و تکنولوژی‌های جدیدی که به بازار عرضه می‌شوند نیز شامل این پوشش می‌گردند. به عنوان مثال، «پت‌اسکن» تحت پوشش بیمه سلامت و بیمه‌های پایه قرار گرفته است.

این فوق‌متخصص مغز و اعصاب کودکان درباره وضعیت پوشش خدمات بیمه‌ای تصریح کرد: روند توسعه‌ای ارائه خدمات و پوشش هزینه‌ها به شکلی است که در بسیاری از کشورهایی که حتی ادعای چنین خدماتی را دارند، شاید به این نحو نباشد. من سابقه حضور در کنفرانس‌های مختلف را دارم و فاصله پوشش بیمه‌ای کشور را با کشورهای منطقه مشاهده کرده‌ام. بیمه‌های پایه در بسیاری از کشورهای جهان وجود ندارد.

ضرورت پرداختن به اقتصاد سلامت

مدیرعامل بیمه سلامت افزود: تمام این اقدامات نشان‌دهنده این واقعیت است که اگرچه در مسیر مناسبی در حرکت هستیم، اما مولفه‌های اثرگذاری نظیر اقتصاد سلامت باید در کانون توجه قرار گیرد. این موضوع بسیار حائز اهمیت است و می‌بایست به مسائل منابع و مصارف توجه ویژه‌ای شود. علاوه بر این، نظارت و مدیریت هزینه‌ها باید به ویژه در شرایط کنونی از اهمیت بالایی برخوردار باشد.

توجه به هزینه‌های ضروری، اجتناب‌ناپذیر و مزمن

ناصحی در انتقاد از وضعیت تأمین اعتبار بیمه‌ها تصریح کرد: منابع موجود محدود هستند و به طور کامل تخصیص داده نمی‌شوند. بنابراین، در چنین شرایطی نمی‌توان تمام خدمات را تحت پوشش قرار داد و باید به وضعیت کشور بیشتر دقت شود. رویکرد باید به سمتی هدایت گردد که هزینه‌های ضروری، اجتناب‌ناپذیر و مزمن مورد توجه قرار گیرد.

داروهای بیماری‌های مزمن، بخشی از هزینه خانوار

او در ارتباط با هزینه‌های مرتبط با بیماری‌های مزمن خاطرنشان کرد: برای نمونه، یک بیمار دیابتی باید هزینه‌های دارویی ناشی از این بیماری را در سبد هزینه‌های ماهانه خانوار خود در نظر بگیرد. این موضوع به همین محدود نمی‌شود و بیماران مبتلا به سرطان و MS نیز باید این مطالبات را در نظر داشته باشند.

تلاش برای پوشش هزینه‌های بیماری‌های مزمن

او با تأکید بر اینکه دولت باید از بیماری‌های مزمن پرهزینه به صورت جدی‌تر حمایت کند، اذعان داشت: پوشش هزینه‌های یک بیماری خفیف یا یک بیمار مانند سرماخوردگی چندان اهمیت ندارد. وزارت بهداشت و بیمه‌ها نیاز به اتخاذ تدابیری دارند که هزینه‌های گزاف ناشی از بیماری‌ها مانع آسیب به خانواده‌ها نشود. موضوع تنها پوشش بیمه‌ای بیمار نیست؛ بلکه می‌خواهیم در مسیری پیش رویم که خانواده‌ها به خاطر هزینه‌های سنگین درمان یک بیماری به ورطه فقر نیفتند.

ناصحی ادامه داد: تلاش‌هایی برای کاهش آسیب‌های ناشی از هزینه‌های بیماری برای خانواده‌ها انجام داده‌ایم. اگرچه این اقدامات تا حدی مؤثر بوده است، اما نوسانات قیمتی و گرانی برخی خدمات پزشکی و داروها موجب می‌شود که سرعت ارائه خدمات مطابق با نرخ تورم افزایش یابد تا فشار کمتری بر خانوارها وارد شود.

سیستم ارزیابی وسع وزارت رفاه؛ معیاری برای پرداخت حق بیمه

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درخصوص تغییر پوشش بیمه‌ای روستاییان نیز به ایسنا گفت: سیستم ارزیابی وزارت رفاه در حال حاضر در حال اجراست و عمل دهک‌بندی نیز انجام می‌شود. افراد در دهک ۱۰ ممکن است در مناطق روستایی یا شهری زندگی کنند. طبق برنامه هفتم توسعه و بودجه سال جاری، مقصود این است که تمامی اقشار جامعه بتوانند تحت ارزیابی وسع قرار گیرند. سهم بیمه‌شدگان از هزینه بیمه بر اساس ارزیابی وسع صورت می‌گیرد و این شرایط شامل روستاییان نیز می‌شود. اگر روستایی متمول بتواند هزینه بیمه خود را پرداخت کند، باید این کار را انجام دهد. دولت تخفیف‌های مناسبی را تا دهک ۹ در نظر گرفته است، به طور مثال، دهک ۶ تنها ۴۰ درصد از حق بیمه را پرداخت می‌کند و باقی به عهده دولت خواهد بود. مشارکت مردم در بیمه‌گری می‌تواند باعث تقویت صندوق‌های بیمه‌ای شده و خدمات بهتری را به همراه داشته باشد و پرداخت‌ها نیز به روزتر خواهند بود.

۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین با اشاره به روند تکامل صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، گفت: در حال حاضر، ۱۳۰ گروه بیماری که مجموعاً حدود ۲۶۰ بیماری را شامل می‌شود، تحت پوشش این صندوق هستند. پیش‌تر تعداد بیماری‌های تحت پوشش این صندوق کمتر بود که اکنون به ۱۳۰ گروه رسیده است.

سرطان‌ها، پرهزینه‌ترین بیماری‌ها

او خاطرنشان کرد که سرطان‌ها به عنوان بیماری‌های پرهزینه شناخته می‌شوند و در صورت درمان در بخش دولتی، مراحل مختلف درمانی و دارویی تا حد زیادی رایگان است؛ به شرطی که دارو در بخش دولتی موجود باشد. گاهی اوقات، پوشش شیمی‌درمانی و جراحی‌ها به ۱۰۰ درصد می‌رسد. پوشش خدمات مربوط به سرطان در بخش دولتی قابل قبول است، اما ممکن است در بخش خصوصی این پوشش کمتر شود و مردم نیاز به پرداخت از جیب داشته باشند.

وضعیت ارائه خدمات برای بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

ناصحی در مورد پوشش خدمات بیمه‌ای برای بیماران MS توضیح داد: در این زمینه تلاش کرده‌ایم تا پوشش را متناسب با افزایش قیمت‌ها ارتقا دهیم. بیشتر داروهای مورد نیاز این گروه از بیماران تحت پوشش بیمه‌ای کافی قرار دارند.

او در مورد بیماران دیابتی نیز تاکید کرد که درصد پوشش داروهای ترکیبی و انسولین در وضعیت بالایی قرار دارد و میزان پرداختی مردم در این زمینه جزئی است. گرچه سهم پرداخت از جیب مردم گاهی تغییر می‌کند، اما ما در پی بهبود این شرایط هستیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: پوشش بیماری‌های روانی و قلبی نیز به خوبی لحاظ شده است. این بیماری‌ها نه تنها تحت پوشش بیمه پایه قرار دارند، بلکه مشمول خدمات صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز می‌شوند.

او با تأکید بر اینکه عمده خدمات ارائه شده تحت پوشش سازمان مربوط به بخش دولتی است، گفت: بیمه‌های موجود در کشور عمدتاً دولتی هستند و بر اساس قوانین موجود، این سازمان‌ها باید بیشتر از مراکز دولتی خدمات خریداری کنند.

بیماری‌های نادر بیشتر از لیست بیماری‌های تحت پوشش صندوق

ناصحی در مورد گسترش فهرست بیماری‌های تحت پوشش صندوق نیز افزود: تعداد بیماری‌های نادر بیشتر از آنچه در لیست بیماری‌های تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج قرار دارد، می‌باشد و می‌توان گفت که این تعداد حدود دو برابر بیماری‌های موجود در این صندوق است. عمده بیماری‌های نادر که دارای شیوع قابل توجه هستند، در فهرست بیماری‌های صندوق حمایت از بیماری‌های صعب‌العلاج قرار دارند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ادامه داد: برخی بیماری‌ها در فهرست بیماری‌های صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج قرار نگرفته‌اند. ما برای این گروه ۵ درصد خارج از ضوابط را در نظر گرفته‌ایم و بیماران باید هزینه‌های اولیه را خود بپردازند و با ارائه فاکتور پرداخت آن‌ها ظرف کمتر از یک ماه انجام می‌شود.

۳٫۷ میلیون نفر تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج

او در مورد تعداد بیماران تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج بیان کرد: تعداد افرادی که در این صندوق ثبت‌نام شده‌اند، بیش از سه و نیم میلیون نفر است. با احتساب بیماران نیروهای مسلح، این تعداد به ۳٫۷ میلیون نفر می‌رسد، در حالی که تعداد دقیق این افراد ۳٫۵ میلیون نفر بوده و به افرادی که کد ملی دارند، اشاره دارد که از خدمات این صندوق بهره‌مند می‌شوند.

بودجه ناتراز سازمان بیمه سلامت

ناصحی در رابطه با اعتبار صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج اظهار داشت: همواره میان اعتبار و خدمات این صندوق ناترازی وجود دارد. بر اساس قانون، بیمه سلامت می‌بایست ۱۸۲ همت اعتبار از منابع عمومی در سال جاری دریافت می‌کرد، اما تنها ۹۲.۴ همت کسب شده است. این ناترازی ممکن است باعث تأخیر در پرداخت‌ها گردد و احتمال دارد برخی مؤسسات به دلیل این تأخیر قراردادهای خود را لغو کنند. همچنین ممکن است عدم پرداخت به موقع مطالبات منجر به کاهش کیفیت خدمات ارائه شده شود.

افزایش هزینه‌ها و کسری منابع موجود

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به عدم همخوانی میان منابع و هزینه‌ها ادامه داد: کشور با محدودیت منابع روبرو است و این شرایط بیمه‌ها را به شدت آسیب‌پذیر کرده است. بیمه سلامت و سایر بیمه‌ها هر ساله با کسری مواجه هستند. کسری بیمه‌ها ناشی از مدیریت ضعیف منابع نیست، بلکه به علت هزینه‌هایی است که از حد فراتر رفته‌اند. به عنوان مثال، قیمت دارو در طول سال چندین بار افزایش می‌یابد و ما وظیفه داریم آن را پوشش دهیم. نمی‌توان پیش‌بینی کرد که بیمه‌ها تا چه زمانی می‌توانند این هزینه‌ها را تأمین کنند؛ زیرا خود بیمه‌ها نیز محدودیت‌هایی دارند.

پایان پیام