رینوکونژونکتیویت آلرژیک در کودکان
رینوکونژونکتیویت آلرژیک، به‌خصوص در کشورهای توسعه‌یافته، بیماری مزمن و شایعی در کودکان است. این بیماری نه تنها باعث علائم در بینی (از جمله احتقان و عطسه) می‌شود، ممکن است علائم عمومی مانند خستگی و سرفه نیز ایجاد کند (جدول۱). این بیماری همچنین می‌تواند باعث مشکلات یادگیری شود و تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی دارد. رینوکونژونکتیویت آلرژیک در صورت کنترل نشدن ممکن است علائم آسم را تشدید کند. هرچند شکل کلاسیک «تب یونجه» در کودکانی که در فصل گرده‌افشانی دچار آبریزش بینی، عطسه و خارش چشم‌ها می‌شوند به آسانی قابل تشخیص است، رینوکونژونکتیویت آلرژیک در کودکانی که در تمام سال احتقان بینی دارند اغلب تشخیص داده نمی‌شود.
استفاده از عبارت رینوکونژونکتیویت آلرژیک بر رینیت آلرژیک ارجح است، زیرا بیشتر بیماران علائم چشمی نیز دارند. ما در این مقاله مروری، شیوع، علل، چگونگی تشخیص و راه درمان این بیماری را در کودکان مورد بحث قرار می‌دهیم.
● نابع و معیار انتخاب آنها
ما برای شناسایی مرورهای نظام‌مند بر روی داروهای مورد استفاده در رینوکونژونکتیویت آلرژیک کودکان از کتابخانه کاکرین استفاده کردیم. همچنین مدلاین با استفاده از واژه‌های کلیدی rhinoconjunctivitis، review systematic، meta-analysis، diagnosis و treatment برای یافتن مرورهای نظام‌مند بر روی تشخیص و درمان رینوکونژونکتیویت آلرژیک کودکان مورد جستجو قرار گرفت. ما جستجوی خود را به مطالعاتی که تنها روی کودکان انجام شده بود محدود کردیم. ما همچنین از منابع اضافی که در فایل‌های شخصی خودمان وجود داشت استفاده کردیم.
● کودکان چقدر مبتلا می‌شوند؟
شیوع رینوکونژونکتیویت آلرژیک در ۲۰ سال گذشته تقریباً ۲ برابر شده است. شیوع علائم رینیت در کودکان در کشورهای مختلف متفاوت است؛ از ۹/۱۴%–۸/۰% در کودکان ۷–۶ ساله تا ۷/۳۹%–۴/۱% در سن ۱۴–۱۳ سال. علت این تفاوت‌ها احتمالاً عوامل محیطی هستند.
● کدام آلرژن‌ها دخیل هستند؟
مهم‌ترین آلرژن‌های دخیل در رینوکونژونکتیویت آلرژیک کودکان عبارتند از: آلرژن‌های داخل خانه (که در تمام طول سال وجود دارند، نظیر هیره‌های گردوخاک خانه و آلرژن‌های جانوران خانگی) و بیرون خانه (که فصلی هستند، از قبیل گرده ناشی از علف‌ها و درختان. آلرژن‌های غذایی باعث رینوکونژونکتیویت آلرژیک نمی‌شوند. در مطالعات جمعیتی، حدود ۴۰% کودکان دچار علائم چشمی و نازال مزمن نسبت به هیچ آلرژنی حساس نبودند (رینوکونژونکتیویت غیرآلرژیک). تشخیص و درمان این اختلال شبیه نوع آلرژیک است.
● علایم کلیدی رینوکونژونکتیویت آلرژیک در کودکان نازال
▪ انسداد یا احتقان
▪ ترشح آبکی
▪ عطسه
▪ خارش عمومی
▪ سرفه
▪ خستگی، بی‌حالی، احساس ناخوشی یا ناخوش به نظر رسیدن
▪ گلودرد، گلوصاف‌کردن‌‌های مکرر
▪ هالیتوز (بوی بد دهان)، خرخر، تنفس با دهان باز
● تشخیص‌های افتراقی این بیماری کدام‌اند؟
علائم رینوکونژونکتیویت آلرژیک غیراختصاصی هستند. این علائم در هنگام عفونت‌های ویروسی شایع دستگاه تنفسی فوقانی نیز ظاهر می‌شوند. طول مدت علائم نازال در سرماخوردگی به صورت غیر دقیق کمتر از ۱۰ روز تعریف شده است. لذا کودکانی که علائم نازال آنها بیش از ۱۰ روز طول می‌کشد یا آنهایی که به نظر می‌رسد همیشه سرماخورده باشند، احتمالاً رینوکونژونکتیویت آلرژیک دارند. علل نادرتر علائم نازال مزمن عبارتند از: محرک‌های مکانیکی (هیپرتروفی آدنویید، اجسام خارجی، انحراف سپتوم، پولیپ)، و گاهی گرانولوم‌ها یا بدخیمی‌ها.
● این بیماری چگونه تشخیص داده می‌شود؟
تشخیص رینوکونژونکتیویت آلرژیک در کودکان با گرفتن شرح‌حال میسر می شود. کودکان مبتلا اغلب به خاطر سرفه و بی‌حالی ویزیت می‌شوند و رینوکونژونکتیویت آلرژیک تنها زمانی مشخص می‌گردد که درباره علایمی نظیر احتقان، آبریزش یا خارش بینی پرسش می‌شود. در بزرگسالانِ دچار این علائم، احتمال وجود این بیماری در صورت همراهی علائم با محرک‌های جانوری یا گرده‌های گیاهی ۴ برابر می شود. احتمال وجود سابقه آسم، اگزما، سینوزیت مزمن و اوتیت میانی همراه افیوژن در کودکان مبتلا به این مشکل ۲ برابر کودکان سالم است.
● معاینه بالینی
ارزش بالینی یافته‌های معاینه بالینی در رینوکونژونکتیویت آلرژیک کودکان هیچ‌گاه به صورت رسمی مورد مطالعه قرار نگرفته است. یافته‌های کلاسیک عبارتند از:
▪ «کبودی آلرژیک» (تیرگی پلک‌های تحتانی به علت ادم زیرحدقه؛ شکل ۱)
▪ «سلام آلرژیک» (مالیدن بینی با کف دست به سمت بالا برای تسکین خارش؛ شکل ۲)
▪ «شیار آلرژیک» (خطی عرضی روی پل بینی که به علت سلام آلرژیک ایجاد می‌شود؛ شکل ۳)
▪ چشم‌های خیس و قرمز (نشانه کونژونکتیویت؛ شکل ۱).
● آزمون‌های مربوط به حساسیت آلرژیک
غربالگری از نظر آلرژن‌های حساس‌کننده سودمند است، زیرا می‌توان به بیماران توصیه کرد که از آنها پرهیز کنند. آزمون‌های پوستی سوزنی (prick) یا اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های IgE در خون به یک اندازه قابل‌اعتماد هستند. هردو آزمون در مراقبت‌های اولیه قابل انجام هستند. با این حال، صحت آزمون سوزنی به مهارت و تجربه فرد انجام دهنده آزمون بستگی دارد. در اروپای غربی، غربالگری باید هیره‌های گردوخاک خانه، گرده علف‌ها و درختان، و آلرژن‌های مربوط به جانوران خانگی را شامل شود. غربالگری برای آلرژن‌های غذایی لازم نیست.
● سایر بررسی‌ها
بجز موارد فوق، هیچ بررسی دیگری اندیکاسیون ندارد. ممکن است لازم باشد موارد پیچیده یا آنهایی که به درمان مقاوم هستند به متخصص گوش و حلق و بینی ارجاع داده شوند، که در این صورت می‌توان آندوسکوپی بینی و سی‌تی‌اسکن سینوس‌های اطراف بینی را مدنظر قرار داد.
● کیفیت زندگی
رینوکونژونکتیویت آلرژیک می‌تواند تأثیر شدیدی بر کیفیت زندگی بگذارد. یک گروه سازمان جهانی بهداشت یک سیستم طبقه‌بندی جدید را برای این مشکل در بزرگسالان و کودکان ارایه کرده است که شامل الگو و نیز شدت علائم می‌شود (جدول ۲). شایع‌ترین روش مورد استفاده برای سنجش کیفیت زندگی، پرسشنامه کیفیت زندگی در رینوکونژونکتیویت کودکان است. این که آیا این پرسشنامه به درمان رینوکونژونکتیویت آلرژیک کمک می‌کند یا نه معلوم نیست.
● رینوکونژونکتیویت آلرژیک کودکان چگونه درمان می‌شود؟
درمان در مراقبت‌های اولیه شامل آموزش بیمار و والد یا والدین، پرهیز از آلرژن‌ها و دود سیگار و درمان دارویی است. رویکرد توصیه‌شده یک رویکرد قدم به قدم است که به شدت اختلال (جدول۲)، ترجیحات بیمار و پایبندی به درمان و وجود بیماری‌های همراه مانند آسم بستگی دارد.
● طبقه‌بندی رینوکونژونکتیویت آلرژیک در کودکان
الگوی علایم
▪ متناوب: علایم در کمتر از ۴ روز در هفته و برای کمتر از ۴ هفته وجود دارند
▪ دایمی: علایم در بیش از ۴ روز در هفته و برای کمتر از ۴ هفته وجود دارند
● شدت علایم
▪ خفیف
هیچ‌یک از موارد زیر وجود ندارند:
ـ نبود اختلال خواب
ـ عدم آسیب به فعالیت‌های روزانه، تفریح یا ورزش
ـ عدم آسیب به عملکرد در مدرسه
ـ علائم مشکل‌ساز نیستند
▪ متوسط تا شدید
ـ یکی یا تعداد بیشتری از موارد زیر وجود دارند:
ـ اختلال خواب
ـ آسیب به فعالیت‌های روزانه، تفریح یا ورزش
ـ آسیب به عملکرد در مدرسه
▪ علائم مشکل‌ساز یا پرهیز از آلرژن سودمند است؟
داده‌های کمی در مورد تأثیر پرهیز از آلرژن در کودکان مبتلا به رینوکونژونکتیویت آلرژیک موجود است. پرهیز کامل از آلرژن‌ها بدون شک مؤثر است، به طوری که کودکان مبتلا به رینوکونژونکتیویت آلرژیک فصلی در فصول غیر از فصل گرده‌افشانی فاقد علامت هستند. با این حال، این که مواجهه با آلرژن چقدر باید کاهش یابد تا اثری سودمند داشته باشد معلوم نیست و این که آیا در «زندگی واقعی» می‌توان مواجهه با آلرژن را به طور عمده کاهش داد یا نه واضح نیست.
اخیراً یک مقاله شواهد مربوط به اثربخشیِ اقداماتِ کنترلِ عوامل محیطی را در درمان رینوکونژونکتیویت آلرژیک و آسم خلاصه کرده است. پرهیز از آلرژن هیره‌ها در آن دسته از کودکان مبتلا به آسم که به هیره‌های گردوخاک خانگی حساس هستند مؤثر است (منبع شواهد چندین کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار هستند). یک مداخله جامع به منظور کاستن از مواجهه به آلرژن‌های هیره‌ها، آلرژن‌های سوسک‌های حمام، آلرژن‌های جانوران خانگی و دود سیگار در کودکان در ایالات متحده علائم آسم را بهبود بخشید. داده‌ای مبنی بر علائم رینوکونژونکتیویت در این کودکان موجود نیست.
در یک مرور نظام‌مند (۴ مطالعه کوچک با کیفیت پایین)، پرهیز از هیره‌ها در رینوکونژونکتیویت آلرژیک کودکان، تأثیری نداشت. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار روی ۲۷۹ کودک و بزرگسال، مواجهه با آلرژن‌های هیره‌ها ۳۰% کاهش یافت ولی علائم رینیت بهبود نیافتند.
تنها ۲ مطالعه کوچک آثار پرهیز از آلرژن‌های جانوران خانگی را در کودکان مبتلا به رینوکونژونکتیویت آلرژیک بررسی کرده‌اند، که در یکی از آنها اثری مشاهده نشد و در دیگری ترکیبی از پرهیز از هیره‌ها و جانوران خانگی مقداری مؤثر بود.
هرچند هیچ مطالعه‌ای اثر کاهش مواجهه با دود سیگار محیط را بررسی نکرده است، به علت وجود بیماری‌های همراه باید از آن پرهیز کرد.
● داروها
تعداد مطالعات انجام شده روی کودکان اندک است؛ لذا داده‌های به دست آمده از بزرگسالان به کودکان تعمیم داده می‌شوند، و فرض بر این است که مبانی درمان در هردو جمعیت یکسان هستند. الگوریتم درمانی توصیه شده برای کودکان مبتلا به رینوکونژونکتیویت آلرژیک نیز برگرفته از الگوریتم بزرگسالان است (شکل ۴). این الگوریتم در صورت انجام کارآزمایی‌های بالینیِ بیشتر در کودکان احتمالاً تغییر می‌کند.
● گلوکوکورتیکواستروییدهای داخل بینی
یک مرور نظام‌مند نشان داده است که گلوکوکورتیکواستروییدهای داخل بینی مؤثرترین درمان برای رینوکونژونکتیویت آلرژیک کودکان هستند. این داروها علائم نازال و چشمی و استفاده از داروهای دیگر را کاهش می‌دهند و عملکرد کلی روزانه را بهبود می‌بخشند. این داروها از آنتی‌هیستامین‌ها مؤثرترهستنند (شواهد از یک مرور نظام‌مند روی کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار به دست آمده‌اند). یک مرور نظام‌مند درباره استفاده از کورتیکواستروییدهای داخل بینی در کودکان مبتلا به رینوکونژونکتیویت آلرژیک از چنان معیارهای سختی استفاده کرده است که تنها ۳ مطالعه قدیمی کوچک با نقایص روش‌شناختی وارد مرور شده‌اند.
شایع‌ترین عارضه موضعی این داروها اپیستاکسی است که در ۲۳%–۱۷% بیماران رخ می‌دهد، هرچند این عارضه در بیمارانِ درمان شده با دارونما در کارآزمایی‌های بالینی نیز شایع است (۱۵%–۱۰%). بنابراین، احتمالاً ترومای موضعی ناشی از نوک اسپری بینی علت اپیستاکسی در بسیاری از موارد است تا خود دارو. استفاده از یک کرم بینی حاوی وازلین معمولاً مشکل را حل می کند.
دوزهای عادی روزانه گلوکوکورتیکواستروئیدهای داخل بینی در کودکان عارضه سیستمیکی ایجاد نمی‌کنند. عقب‌ماندگی رشد با یک سال درمان با فلوتیکازون، مومتازون، بادزونید یا تریامسینولون دیده نشده است (شواهد از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). استفاده همزمان فلوتیکازون داخل بینی و نوع استنشاقی عملکرد محور هیپوتالاموس‌ـ‌هیپوفیز‌ـ‌آدرنال را تحت تأثیر قرار نداد (شواهد از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی‌شده جداگانه به دست آمده‌اند). با این حال، استفاده از بکلومتازون داخل بینی به مدت ۱ سال با کاهش میزان رشد همراه بود، لذا در کودکان نباید از این دارو استفاده کرد.
● نکاتی برای غیرمتخصصان
▪ به بیمار توصیه کنید که با یک متخصص (متخصص آلرژی، متخصصص آلرژی اطفال، متخصص گوش و حلق و بینی) مشورت نماید، در صورتی که :
بیمار شکایات شدیدی دارد که به پرهیز از آلرژن و درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند
▪ عوارض رینیت (سینوزیت، پولیپ‌ها یا اوتیت) وجود دارد
▪ توصیه‌هایی درباره پرهیز از آلرژن مفیداند
▪ ایمنی درمانی ممکن است یک گزینه منطقی باشد
▪ آنتی‌هیستامین‌ها
داروهای آنتی‌هیستامینی H۱ نسل دوم (مانند [لوو]ستیریزین و [دس]لوراتادین) برای درمان رینوکونژونکتیویت آلرژیک در کودکان مؤثر و بی‌خطر هستند. این داروها بی‌حالی را کاهش می‌دهند و ممکن است توانایی یادگیری را بهبود بخشند (شواهد از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). از آنتی‌هیستامین‌های H۱ نسل اول به خاطر آثار آنها بر دستگاه عصبی مرکزی نباید استفاده کرد. آنتی‌هیستامین‌های سطحی این مزیت را دارند که شروع اثر آنها سریع است. این داروها علائم نازال و چشمی را کاهش می‌دهند ولی بر موارد دیگر اثر کمی دارند (شواهد از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند). این داروها برای کودکان دچار علائم محدود به بینی یا چشم‌ها مفید هستند.
● دیگر داروها
در حال حاضر هیچ داروی دیگری توصیه نمی‌شود. کروموگلیکات دی‌سدیم به صورت بدون نسخه موجود است اما اثربخشی آن از استروییدهای داخل بینی یا آنتی‌هیستامین‌ها کمتر است. یک مشکل دیگر آن این است که باید ۶-۴ بار در روز مصرف شود.
مونته‌لوکاست که یک آنتاگونیست مسدودکننده لکوترین به شمار می‌آید از دارونما مؤثرتر بوده است. این دارو به اندازه آنتی‌هیستامین‌های H۱ مؤثر اما از استروییدهای داخل بینی کم‌اثرتر است. استفاده از این دارو در مراقبت‌های اولیه، به علت هزینه و نبود داده درباره آثار درازمدت توصیه نمی‌شود.
اومالیزوماب (ضدIgE) علائم و کیفیت زندگی را در نوجوانان سن بلوغ و بزرگسالان مبتلا به رینوکونژونکتیویت آلرژیک بهبود می‌بخشد. با این حال، درمان با آن گران است و به علت نیاز به تزریق‌های ماهانه بار زیادی را به بیمار تحمیل می‌کند. در اروپا این دارو برای درمان رینوکونژونکتیویت آلرژیک کودکان مجوز ندارد.
ضداحتقان‌های داخل بینی احتقان بینی را، گذشته از این که علت آن چه باشد، برای دوره زمانی کوتاهی کاهش می‌دهند اما خارش بینی، عطسه و رینوره را بهبود نمی‌بخشد. استفاده طولانی (بیش از ۱۰ روز) به علت تورم برگشتی مخاط توصیه نمی‌شود.
● وضعیت ایمنی‌درمانی زیرزبانی در کودکان چگونه است؟
در مرورهای نظام‌مند روی ایمنی‌درمانی در کودکان و نوجوانانِ سن بلوغِ مبتلا به رینوکونژونکتیویت آلرژیک شواهد قانع‌کننده‌ای مبنی بر این که هیچ شکلی از ایمنی‌درمانی علائم یا استفاده از داروها را کاهش دهد، یافت نشده است. در یک کارآزمایی تصادفی دوسوکور با شاهد دارونما، دو سال استفاده از ایمنی‌درمانی زیرزبانی با عصاره گرده علف در ۸۶۱ کودک ۱۸-۶ ساله مبتلا به رینوکونژونکتیویت آلرژیک و آلرژی به گرده علف در مراقبت‌های اولیه هیچ اثری نداشته است (شواهد از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار جداگانه به دست آمده‌اند).
● خلاصه نکات مهم
بیشتر شواهد مربوط به تشخیص و درمان رینیت آلرژیک و راهکارهای ارایه‌شده برای این بیماری بر مطالعات انجام‌شده روی بزرگسالان مبتنی است.
شیوع این بیماری بالاست و تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی و عملکرد کودک در مدرسه دارد و نیز می‌تواند آسم آلرژیک را تشدید کند.
درمان اولیه در مراقبت‌های اولیه باید ترکیبی از پرهیز از آلرژن و درمان دارویی باشد و برای هر بیمار به طور اختصاصی تنظیم شود.
کورتیکواستروییدهای داخل بینی داروی خط اول برای درمان نگهدارنده در انواع دایمی یا شدید بیماری هستند.
ایمنی‌درمانی زیرزبانی نباید در کودکان استفاده شود، مگر این که فواید آن واضحاً مشخص شوند.
مترجم: دکتر کیوان شلیله
منبع : هفته نامه نوین پزشکی
ساعت 24 از انتشار نظرات حاوی توهین و افترا و نوشته شده با حروف لاتین (فینگیلیش) معذور است.