کد خبر 118102
تاریخ انتشار: ۱۰ آذر ۱۳۹۴ - ۰۹:۴۳

استئومیلیت وآرتریت چرکی

عفونت های استخوانی چركی در دوران كودكی شایع نیست اما زمانیكه ایجاد شود غالباً باعث رنجوری وضایعات دائم كودكان می شود .ونصف موارد درزیر سن ۵ سالگی بروز میكند كه در این موقع زمان رشد سریع استخوان ها است ولذا صدمه به صفحه رشد استخوانی خواهد زد .ودرنتیجه مشكلات زیادی را سبب خواهد شد.مشكل دیگر آینكه عفونت های استخوانی درآغاز تشخیص آن مشكل است وبنابراین اقدامات طبی وجراحی به موقع انجام نخواهد شد درحالیكه اقدامات سریع طبی وجراحی می تواند دركاهش سكل های دائم تاثیر گذار باشد.پزشكی كه كودكان را مراقبت می نماید باید هوشیار وآگاه باشد وبه زودترین علائم ونشانه های عفونت های چركی استخوان توجه نموده وشدیداً در تشخیص آن اقدام لازم بعمل آورد در اینجا نیز ظن طبیب ، مهارت و توجه دقیق می تواند راه گشا باشد.
● اتیولوژی :علل عفونت های استخوانی عباتند از :
▪ باكتریال
▪ مایكوباكتریوم آتیپیك
▪ قارچی
▪ عفونت های ویرال
▪ كاندیدا
عوامل باكتریال در حدود ۳/۲ آرتریت چركی و۴/۳ استئومیلیت را شامل می شود .بعضی از انواع آرتیت چركی كه درمان می شود ممكن است بعلت آرتریت راكتیو باشد . استافیلوكوك اورئوس شایعترین عامل استئومیلیت درتمام سنین حتی در نوزادان میباشد استرپتوكوك GBS Bوباسیل های كولی فورم از پاتوژن های شایع درنوزادان واسترپتوكوكAكمتر از ۱۰ % می باشد وهموفیلوس آنفلوآنزه تیپHIb حدود ۷ % در كودكان كمتر از ۵ سال و پسودومناس آئروژینوزا درزخم های نافذ پا است تعد از ۵ سال كوكسی گرم مثبت بجز پسودومنا س آئروژینوزا معمولاً در بیشتر موارد دیده می شود .از عوامل غیر شایع استئومیلیت وآرتریت چركیKingella Kingaeوگونه های كاندیدا وباكتری های بی هوازی را می توان نام برد .
● اپیدمیولوژی : میكرواورگانیسم از ۳ راه به استخوان ومفاصل راه می یابد :
▪ از راه مستقیم ، بعد از ضربه یا در حین عمل جراحی
▪ از راه تهاجم موضعی : سرایت عفونت كانونی معمولاً دراثر سلولیت
▪ از راه خون : ثانوی به باكتریمی
بیشتر اوقات آرتریت سپتیك در دوران كودكی بروز می كند ودرحدود ۵.۵ - ۱۲ در ۱۰۰هزار تخمین زده می شود . سابقه ضربه در استئو میلیت از عوامل مساعد كننده است و در ۳/۱ موارد ذكر می شود . جراحی روی مفصل ، مفصل مصنوعی ،تزریقات داخل مفصل و بیماران مبتلا به سیكل سل از عوامل مساعد كننده بشمار می رود .
▪ پاتوژنز :
جهت تائید نقش تروما در پاتوژنز بیماری از مدل های تجربی حیوانی برای استئومیلیت بر اساس ضربه در انتهای استخوان های دراز استفاده شود كه تمایل به جایگزینی باكتری های موجود در خون را در استخوان توضیح میدهد. در متافیز شبكه عروق بسته نازكی وجود داردكه جریان خون آهسته و فشار اكسیژن كم دارد . پارگی بعضی از این عروق در اثر تروما محیط مناسبی را برا‌‌‌‌‌‌‌ی تكثیر باكتری ها فرا هم می كند .
درنوزادان و شیرخواران عروق خونی درارتباط با متافیز واپی فیز می باشد به همین دلیل علت ورود چرك از متافیز به فضای مفصلی شایع است بعد از یك سالگی صفحه رشد شكل می گیردوعروق خونی داخل صفحه رشد مسدود میشود استخوان غیر قابل اتساع است و چون چرك تحت فشار بداخل مفصل تخلیه نمیشود مواد چركی به بخش طرفی از طریق كانال های عروقی ناحیه كورتیكال وارد شده وزیرپریوست نازك چسبیده تجمع می یابند .پس از توقف رشد عروق خونی ترانس فیزئال مجددبرقرار می گردد . تروما بعنوان عامل مستعد كننده آرتریت چركی كمتر شایع است وپاتوزنز آرتریت هماتوژن كمتر كشف شده است سینوویوم از نظر عروق خونی غنی است و ممكن است ترومای نا مشخص و بی اهمیت نقشی در پاتوژنز داشته باشد.
در مجموع گیرنده های غشای سینوویال ممكن است نقشی در لوكالیزه كردن داشته باشد چرا كه رده مشخصی از باكتری ها زمینه ساز در ایجاد آرتریت هستند زمانی كه باكتری به سینوویوم می رسد یك سری از وقایع اتفاق می افتدباكتری ها در معرض شبكه عروق مویرگی زیر سینوویوم قرار می گیرند باكتری ها بسمت فضای مفصلی مهاجرت می كند . اگر سیستم ایمنی میزبان با عفونت مقابله نماید آرتریت پیشرفت نمی كند وروند آن قطع می گردداگر تكثیر باكتری ها ادامه یابد باعث تخریب مفصلی وضایعه می شود این التهاب نتیجه هجوم گلبول های سفید به مایع سینوویال به همراه آزادسازی آنزیم های پروتئولیتیك و محصولات توكسینی كه توسط سلول های پلی مرفونوكلئر وسلول های شناور سینوویال وخود باكتری ها ایجاد می شود می باشد .
كندروسیت ها نقشی در تخریب غضروف مفصلی دارد . نیمی از تمام موارد آرتریت در ۲ سال اول زندگی و۴ /۳ تمامی مواردی كه در زیر ۵ سالگی رخ می دهد عفونت اسكلتی در پسران شایعتر از دختران به نسبت ۱/ ۲ هیچگونه زمینه نژادی ذكر نشده است .
▪ تظاهرات كلینیكی :
زودترین علائم ونشانه های عفونت های استخوانی بخصوص درنوزادان دقت وتوجه وظن به بیماری است .
دریكی از گزارشات ۸۳ نوزاد مبتلا به استئو میلیت ۵۲ % بدون تب وفقط ۸% حالت سپتیسمی وتوكسیك داشته اند . درشیرخواران پسودوپارالیزی اندام ها یادرد در موقع حركت اندام ها ممكن است از علائم مورد توجه باشد ودرشیرخواران وكودكان اكثراً با تب وعلائم موضعی دارند قرمزی وتورم پوست ونسوج نرم ناحیه عفونت ومفصل گرفتار جلب توجه مینماید وتورم وقرمزی موضعی در استئومیلیت نشانگر انتشار عفونت به خارج از متافیز ودرفضای زیرپریوست ودرنتیجه تورم نسوج نرم می باشد .
علائم غیر اختصاصی عفونت شامل حلت تهوع ، استفراغ ، اسهال ، سردرد از علائم آگاه كننده عفونت های استخوانی نمی باشد اگرچه دربسیاری موارد دیده می شود واگر مشاهده گردد ظن انتشار عفونت وكانون های متعددرامینماید كه بیشتر از همه درعفونت های استافیلوكوكاورئوس ویا استرپتوكوك كروه B مشاهده میشود . دراستئومیلیت غالباً استخوان های دراز مبتلا می گرددودرصدر همه استخوان فمر وتیبیا Femur & Tibia بطور مساوی وتقریباً در۲/ ۱موارد را تشكیل می دهد ودر ۴/۱ موارد اندام های فوقانی و ۴ / ۳ موارد اندام های تحتانی گرفتار می گردد . مفاصل آرنج ، مچ دست ِشانه تقریباً ۵ / ۱ موارد را تشكیل می دهداكثر موارد یك مفصل مبتلا می شود ودر كمتر از ۱۰ % موارد كانون های متدد نشان می دهد درنوزادان ۲ یا چند استخوان مبتلا می شود وتنها در عفونت گونوكوكی در بیش از نصف موارد گرفتاری چند مفصل نشان می دهد در یك گزارش مفصل تیبیا ۳/۲۴ درصد وفمور ۸/۲۳ درصد ، هومروس ۲/۱۳ درصد وفیبولا ۹/۵ درصد رادیوس ۹/۳ درصد زمینه استئومیلیت داشته اندو در آمار دیگر آرترت سپتیك مفصل زانو ۶/۳۹ درصد وHIP۲/۲۲ درصد آرنج ۱۴ درصد مچ پا ۴/۱۳ درصد شانه ۷/۴ درصد مچ دست ۴/۴ درصد نشان داده شده است.
بطورخلاصه در استئومیلیت وآرتریت سپتیك پیش بینی عفونت وتوجه به كانون های مختلف عفونت وتب، بیقراری ، بی اشتهائی ، لتارژی وامتناع از راه رفتن یا حركت دادن اندام ها ، پسودوپارالیزی ودر اطفال توجه به درد مفاصل ، لنگیدن ، اسپاسم عضلات ، تورم نسوج نرم حساسیت موضعی Point tenderness وافزایش حرارت موضعی ، قرمزی پوست ناحیه عفونت ودرنوزادان علائم ونشانه های غیر اختصاصی تبوبیقراری ، خوب شیرنخوردن وگرفتاری مفاصل متعدد، پسودوپارالیزی اندام ها ودرد درموقع تعویض پوشك راباید درنظر داشت .
▪ تشخیص :
تشخیص با آسپیراسیون سوزنی Needle Aspiration ثابت می گردد. البته در زمانی كه شرح حال ومعاینات بالینی شك قوی بر عفونت استخوان ومفاصل داردانجام آسپیراسیون سوزنی لازم است ومایع سینوویال راجهت بررسی سلول ،پروتئین وگلوكز به آزمایشگاه فرستاده می شود .البته دربیماری های غیر عفونی التهابی هم مثل تب روماتیسمی و آرتریت روماتوئید می تواند باعث افزایش سلول وپروتئین وكاهش قند گردد.
مایع مفصلی طبیعی كمتر از ۲۰۰- ۳۰۰ سلول دارد كه ۲۰% نوتروفیل و۸۰% مونونوكلئر ولنمفوسیت است واگر بیش از ۸۰% حاوی پولی مرفونوكلئرباشد می تواند آرتریت چركی مطرح باشد .دیدمستقیم ورنگ آمیزی گرم درآرتریت استافیلوكوك۷۵% مثبت می شودودر آرتریت سلی ۲۰% مثبت می شود . آسپیراسیون تمام مفاصل ممكن است ساده باشد باستثنائ مفصل هیپ HIPكه با روش خاصی باید انجام گیرد البته با راهنمائی سونوگرافی بهتر میتوان آسپیراسیون انجام دادواگر مایع نداشت مقداری هوا باماده حاجب تزریق می شود وبا سونوگرافی مشخص می شود در مورد استئو میلیت سوزن باید كرتكس را سوراخ كند وبطرف دیافیز هدایت شود اگر چرك درفضای زیرپریوست وارد شده است احتیاج نیست كه سوزن بیشتروارد كردونمونه گرفته شده از آسپیراسیون جهت كشت ارسال می گردد . تست های روتین جهت التهاب شامل :CBC ESR- CRP غیراختصاصی است ونمیتواند تشخیص افتراقی بین عفونت های استخوان وسایر التهاب ها را بدهد وگاهی هم ممكن است درروز های اول CBC , ESR نرمال باشد وطبیعی بودن آن ها نمی تواند عفونت های استخوانی را رد نماید .
● بطورخلاصه اقدامات آزمایشگاهی عبارتند از :
▪ ‌‌‌‌‌‌‌‌CBCلكوسیتوز بهمراه شیفت به چپ كه در۶۰ % دراوائل بیماری ممكن است طبیعی باشد ودر پاسخ بدرمان هم ممكن است كمك كننده باشد . * ESR افزایش یافته ولی در۲۵% در اوائل بیماری ممكن است طبیعی باشد و در پاسخ به درمان هم ممكن است كمك كند ،
▪ CRP افزایش یافته و در پاسخ به درمان هم كمك كننده است .
▪ كشت خون در استئومیلیت ۳۶ % - ۷۶% و در آرتریت سپتیك ۳۰% مثبت میشود .
▪ كشت مایع مفصل یا استخوان در استئومیلیت ۶۶% - ۷۶% ممكن است مثبت باشد و در آرتریت سپتیك ۷۰% - ۸۰% مثبت میشود و اگر مایع وجود نداشت كمی محلول نمكی داخل مفصل وارد و كشیده میشود و جهت كشت ارسال میگردد .
▪ نشانه های رادیولوژیك :
بررسی رادیولژیك غالباًًًً در تشخیص استئومیلیت و آرتریت چركی مفید است اما اگر نرمال باش تشخیص را رد نمیكند ودر دهه گذشته تا بحال استفاده می شود . وشامل رادیوگرافی ،سونوگرافی MRI ,Radionucleotide Imaging, Indum- Lable - Leucocyteمیباشد ودرمواقعی كه عفونت های استخوان ومفاصل وعوارض آن وجود دارد عاقلانه است كه توسط یك رادیولوژیست ماهر انجام وگزارش شود .زودترین علائم رادیولوژی شامل ادم وتورم نسوج نرم عمقی است كه در ظرف مدت ۴۸- ۷۲ ساعت بعد از شروع عفونت ایجاد می شود وقبل از اینكه چربی زیر جلدی تورم پیدا كند تغییرات قابل تشخیص دراستخوان ها ندرتاً ظاهر می شود ومعمولاً تا هفته دوم می كشد اما درمراحل اولیه سینتوگرافی Scientgraphy خیلی كمك كننده است CT و MRI میتواند تغییرات استخوان را نشان دهد كه بصورت رادیولوسنت درناحیه متافیز ظاهر می شود . امكان استئومیلیت در هر نوزادی كه تورم نسج نرم دارد وتورم مفصل وآبسه های زیر جلدی وسلولیت تا عدم حركتی در یك عضو دارد میباشد .
تغییرات رادیوگرافی در نوزادان زودتر ظاهر می شود درظرف مدت یك هفته وباید رادیوگرافی درناحیه مبتلا وطرف مقابل جهت مقایسه انجام گیرد. درآرتریت سپتیك سونوگرافی مفید لست .اسكن استخوان بسرعت میتوان انجام داد واز حساسیت بالائی برخوردار است .اسكن گالیوم كه اشعه بلائی دارد نیز مفید است .رادیوگرافی روتین میتواند فاصله فضای مفصلی درمفاصل شانه وزانو نشان دهد اما درمفاصل دیكر ندرتاً نشان می دهد .تغییر شكل نسوج نرم دراطراف متافیز از نشانه های خوب رادیولوژیك است وفقط در ضایعت له شده وپیومیوزیت ممكن است دیده شود . تغییرات انهدامی درعفونت های استخوانی اقلاً ۱۰-۱۴ روز ممكن است نشان دهد یافته های معمول در آرتریت چركی تورم كپسول است پهن شدن فضای مفصلی وتورم بافت نرم ممكن است مشاهده گردد . درعفونت های مفصل HIPرادیوگرافی در حالت پای قورباغه leg- Frag باید انجام شود از نشانه های دیكر مفید رادیولوژیك عفونت هیپ علامت Obturator است علامت اپتوراتور به معنی جابجاشدن حاشیه عضله به سمت میانی لگن درحالی كه اپتوراتور داخلی از بالای كپسول عبور می كند وجابجائی وانسداد خطوط چربی گلوتئال حركتی تدریجی سر فمور به سمت لاترال وبالا وبلا رفتن خطوط شنتون Shenton وپهن شدن قوس می باشد .
اولتراسونوگرافی بای تعیین مایع در مفصل HIP وآرتریت چركی مفید است وبرای كشیدن مایع مفصل نیز كمك می كند .بای تشخیص عفونت های موضعی Radioactive Indum labeled leucocytes مفید است تكنیكوم۹۹ diphosonate-m۹۹-Technetium اسكن استخوان۹۰% ابتلای مفصل را نشان میدهد .
وبرای تشخیص افتراقی عفونت مفصل از استخوان وتفكیك ضایعه استخوانی از عفونت های سطحی مفید است .در هفته اول تقریباً ۴/۳ موارد استئومیلیت ودر هفته دوم بیش از ۹۵ %مثبت می شود درموارد پیشرفته ممكن است بجای افزایش معمول درجذب ایزوتوپ بعلت انفاركتوس وجرین خون ضعیف كاهش نشان می دهداسكن گالیوم ۶۷ واسكن ایندیوم ۱۱۱ هر دو در صورتی كه اسكن تكنیسیوم غیر تشخیصی باشد مفید هستند MRI بسیار حساس وعلائم وابسته به استئومیلیت در مغز استخوان وبافت نرم را با جزئیات مشخص می كند .
برای بسیاری از كودكان فاز حاد لوسمی دردهای استخوان ومفاصل بعنوان تظاهرات اولیه بیماری شایع است .درگیری استخوان درنوروبلاستوما اغب با استئومیلیت اشتباه می شود تومور هی اولیه معمولاً همراه با تب وعلائم سیستمیك نبوده وبهمین علت گمراه كننده می باشد تشخیص افتراقی آ رتریت چركی در درگیری لگن ،سینوویت گذرا (سینوویت توكسیك ) ،بیماری پرتز Legg- Calve - Perthes افزایش اپی فیز سر فمور epiphysis . Slipped Capital f آپسه پسواس، استئومیلیت مهره ای ودیسكیت درنظر گرفته می شوند .
درشرائطی كه بیمار چند مفصل گرفتار ی دارد باد از نظر تب روماثیسمی ، بیماری سرم ، پورپورای هنوخ شوئن لاین و بیماری بافت هم بند درنظر داشت .كودكان مبتلا به هموفیلی خطر ابتلای بالا دارند زیرا هم آرتروز عامل مستعد كننده عفونت مفاصل بطور شایع با پنوموكوك است .
● درمان :
دردرمان بیماری همكاری تیمی لازم است كه متخصصین اطفال ، اورتوپد و فزیوتراپباید بصورت تیم واحد اقدام نمایندكه بدرمان طبی ،جراحی وفیزیكی تقسیم بندی می شود :
۱) بستری نمودن دربیمارستان ومشاوره اورتوپدی
۲) درمان طبی وجراحی وبیحركتی
۳) درمان آنتی بیو تیكی وریدی مبنی بر نتایج كشت
▪ نكاتی كه در آرتریت سپتیك باید در نظر داشت :
۱) بستری نمودن در بیمارستان ومشاوره اورتوپدی
۲) اقدامات طبی شامل دادن آنتی بیوتیك بلافاصله بعد از آسپیراسیون مفصل وشستوشو ودرناژ مفصل وبیحركتی مفصل
۳) درمان آنتی بیوتیك وریدی مبتنی بر نتایج كشت
الف) درمان طبی :
شروع درمان آنتی بیوتیكی بر اساس آگاهی از پاتوژن های شایع در سنین مختلف میباشد. سؤالی كه مطرح می شود اینست كه دردرمان نوزادان معمولی ونوزادان نارس شیرخواران كمتر از۵ سال وشیرخواران بالاتر از ۵ سال وانتخاب آنتی بیوتیك درشرائط خاص وبیماران با نقص ایمنی ودرمان كوتاه مدت ، چگونه باید بطور تجربی انتخاب آنتی بیوتیك بعمل آید .
▪ درنوزادان فول ترم :
پنی سیلین ضد استافیلوكوك نظیر اوگزاسیلین Oxacillin ۱۵۰ -۲۰۰ ملی گرم پر كیلو در۲۴ ساعت در ۳-۴ دوز وسفالوسپورینوسیع الطیف مثل سفوتاكسیم ۱۰۰-۱۵۰ میلی گرم پر كیلودر۲۴ ساعت در ۳-۴ دوز بطور وسیع استافیلوكوك اورئوس واسترپتو كوك گروپ B وباسیل های گرم منفی را می پوشاند یك آمینوگلیكوزید میتوان بجای سفالوس پورین بكاربرد اما باعث كاهش اثر ضد باكتری درنواحی با فشار پائین اكسیژن وPHكم می گردد .
▪ درنوزادان نارس :
كه كاتتر عروق مركز ی دارند احتمال عفونت های بیمارستانی وقارچی وجود دارد .
▪ درشیرخواران كمتراز ۵ سال :
پاتوژن اصلی عفونی استافیلوكوك اورئوس ،استرپتو كوك وهموفیلوس آنفلوآنزه می باشد كه آنتی بیوتیك مو ثر شامل سفوروكسیم ۱۰۰- ۱۵۰ میلی گرم پركیلو در ۲۴ ساعت در ۳ دوز یا نسل سوم سفالوسپورین مثل سفوتاكسیم ۱۵۰ میلی گرم پر كیلو در۲۴ ساعت در۳ دوز با سفتریاكسون ۵۰ میلی گرم پر گیلودر۲۴ ساعت روزانه می توان بكر برد .
▪ درشیرخواران بالاتر از ۵ سال :
استئومیلیت غالب موارد با كوكسی های گرم مثبت ایجاد می گردد بنابراین آنتی بیوتیك ضد استافیلوكوك نظیر نفسیلین Nafcillin ۱۵۰ میلی گرم پر كیلو در۲۴ ساعت در ۴ دوز یا سفالوتین ۱۰۰-۱۵۰ میلی گرم پركیلو در۲۴ ساعتدر ۴ دوز می توان بكار برد .
▪ انتخاب آنتی بیوتیك درشرائط خاص:
دربیماران مبتلا به آنمی سیكل سل مبتلا به استئومیلیت باكتری های گرم منفی روده ای از پاتوژن های شایع می باشد . سفالوسپورین های وسیع الطیف مانند سفوتاكسیم یا سفتریاكسون باید علاوه بر یك داروی آنتی استافیلوكوكی استفاده شود . كلینداماسین Clindamycin ۳۰-۴۰ میلی گرم پركیلو در ۲۴ ساعت در۳-۴ دوز داروی مفیدی بای بیمارانی كه به داروهای بتا لاكتام حساسیت دارندمی باشد كلیندامایسین علاوه بر خاصیت خوب ضداستافیلوكوكی فعالیت وسیع در مقابل بی هوازی ها دارد بنابراین دردرمان عفونت های ثانویه به زخم های نفوذی یا شكستگی های متعدد داروی مناسبی می باشد وانكومایسین ۴۰ میلی گرم پر كیلو در۲۴ ساعت در ۴ دوز درزمانی كه علائم بالینی بنفع وجود مقاومت عفونت استافیلوكوك به متی سییلین وجود داشته باشد تجویز می گردد.
▪ دربیماران بانقص ایمنی :
درمان تركیبی از ۲-۳ دارو توصیه می گردد مانن وانكومایسین به اضافه سفتازیدیم Ceftazidime یا تیكارسیلینclavulanateTicarcillin یا یك آمینوگلیكوزید استفاده می شود .
▪ دربیماران باعامل پاتوژن نا مشخص ودرحال پیشرفت:
درصورتی كه درمان با آنتی بیوتیك تجربی موفقیت آمیز نباشد بیوپسی وآسپیراسیون مجدد باید انجام گیرد . هنگامی كه چرك تخلیه شده ودرمان آنتی بیوتیكی مناسب داده شده است بهبودی علائم سریع است شكست دردرمان یا بدتر شدن وضعیت بیمار پس ارز ۷۲ ساعت نیاز مشاوره جراحی یا تصحیح تشخیص دارد .درمرحله حاد بیماری ارزیابی باید مكررانجام گیرد .CRPپس از ۷ روز شروع درمان بحالت عادی برمی گردد وESRدرعرض ۵-۷ روز افزایش یافته ودرروز های بعد بطور آهسته كاهش می یابد وپس از ۱۰-۱۴ روز ناگهان كاهش شدید پیدا می كند.
ب) دوره درمان آنتی بیوتیكی :
درگذشته درمان آنتی بیوتیكی طولانی مدت پیشنهاد می شد اما درحال حاضر درمان های كوتاه مدت ترجیح دارد .
عفونت هائیكه با استرپتوكوك گروه Aیا پنوموكوك یا هموفیلوس آنفلوآنزه ایجاد می شود آنتی بیوتیك وریدی حد اقل ۱۰-۱۴ روز درصورتیكه علائم بهبودی پس از ۵-۷ روز نشان دهندوESRطبیعی شود بكار میرود . درموارد استافیلوكوك اورئوس یا عفونت های با باسیل گرم منفی حد اقل درمان ۲۱ روز با همان شرائط می باشد . تنوسینوویت گونوكوكی مدت درمان ۷ روز میباشد . درمان دربیماران با نقص ایمنی وعفونت های قارچی وسلی نیاز بدرمان طولانی مدت دارند .
زمان تبدیل آنتی بیوتیك وریدی به خوراكی پس از یك هفته درمان تزریقی درصورت تثبیت علائم بیماری تجویز دارو از تزریقی به خوراكی درطب اطفال شایع است درعفونت های استافیلوكوك یا استرپتوكوك از آنتی بیوتیك های خوراكی بتا لاكتام با ۲-۳ برابر دوز مصرف درعفونت های خفیف تعیین می گردد آنتی بیوتیك هی خوراكی خطر عفونت های بیمارستانی را درارتباط با درمان های تزریقی وریدی طولانی كاهش می دهد . بطور كلی دوره درمان بر حسب علت وپاسخ های كلینیكی بین ۴-۶ هفته می باشد.
ج) درمان جراحی :
اقدامات جراحی دردو قسمت انحام میشود عفونت های مفصل لگن به عنوان یك اورژانس جراحی در نظر گرفته شده چرا كه خون رسانی سر استخوان فمور آسیب پذیر می باشد. جراحت های سوراخ كننده توسط جسم خارجی نیز ملاحظه جراحی را لازم می گردد.برا ی مفاصلی بجز لگن آسپیراسیون سوزنی مایع سینوویال روزانه توصیه می گردد معمولاً ۱-۲ بار آسپیراسیون كافی است درصورتیكه پس از ۴- ۵ روز مایع همچنان تجمع یابد آرتروتومی لازم است ودرصورت مفصل با محلول سالین نرمال شستشو می گردد ولی آنتی بیوتیك استفاده نمیشود چون باعث تحریك بافت سینوویال می گردد. اگر چرك در زیر پریوست یا آسپیراسیون متافیز دیده شود نیاز به درناژجراحی دارد .
دراستئومیلیت مزمن جراحی وبرداشنن مجرای سینوس ها ووسكستروم وادامه درمان آنتی بیوتیك بای ماهها لازم است .
د) درمان فیزیكی :
نقش اصلی درمان فیزیكی پیشگیری است اگر به كودك اجازه داده شدهكه باانتهاهای درگیر درحالت فلكسیون بر تخت دراز بكشد پس از چند روز محدودیت در حالت اكستانسیون ممكن است اتفاق افتد اندام های تحت تاثیر درحالت اكستانسیون توسط كیسه های شنی اسپلینت ودر صرت لزوم گچ گیری ونگهداری می شوند پس از ۲-۳ روز كه درد تخفیف یافت ورزش های حركتی غیر فعال شروع وتازمان بر گشت به حالت طبیعی ادامه می یابد .
پیش آگهی عود وپیشرفت عفونت مزمن در كمتر از ۱۰ % موارد ذكر می شود . چون كودكان درمرحله رشد می باشند عارضه عفونت های اسكلتی ممكن است برای ماهها یا سالها ظاهر نشود بنابراین پی گیری طولانی مدت ضرورت دارد عفونت های مفصل لگن بدترین پیش آگهی را دارد كه در ۴/۱-۲/۱ بیماران دیده می شود اگر صفحه رشد درگیر شود رشد استخوان به تعویق می‌افتد محدودیت حركت در حدود ۵/۱ بیماران رخ می دهد . در نوزادان كوتاهی اندام ها شایع است ودر حدود ۳۰%- ۵۰ % نوزادان دیده می شود .

 

پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی
بیمارستان امام حسین ، بخش اطفال
References
۱- Nelson Textbook of pediatrics ۱۶th edition ۲۰۰۰
۲ - Feign & Cherry Textbook of pediatrics Infectious Diseases ۴th edition ۱۹۹۸
۳ - Krugman Pediatrics Infectious Diseases ۱۰th edition ۱۹۹۸
۴ - Report of the committee on Infection Diseases Red book ۲۰۰۰
۵ - Cafey,s Pediatrics X Ray Diagnosis ۱۹۹۸
۶ - Binita R Shah & Teresita A Laude , Atlas of pediatrics Clinical Diagnosis ۲۰۰۰
۷- Septic arthritis in childhood Pediatre ۲۰۰۰
۸ - Isaacs & Moxon , Hand book of neonatal infections a practical guide ۱۹۹۹

 

منبع : پروفسور محمدحسین سلطان‌زاده

کد خبر 118102

برچسب‌ها

پیشنهاد

در این زمینه

نظر شما

شما در حال پاسخ به نظر «» هستید.