بروسلوز

img alt="بروسلوز" src="http://vista.ir/include/articles/images/a6fc585005fa7b03c41865a018324b1b.jpg" />

● تعریف :
بروسلوز بیماری عفونی است که توسط میکروب های جنس بروسلا (Brucella) در حیوانات و انسان ایجاد بیماری می نماید. بیماری در انسان معمولا" از طریق انتقال از حیوانات اتفاق می افتد.
این بیماری از بیماریهای مهم مشترک است. بروسلوز در حیواناتی از قبیل گاو، گوسفند، بز و خوک ایجاد سقط جنین می کند و در انسان با علائم تب، عرق شدید، ضعف، کاهش وزن و درد و ناراحتی عمومی همراه است. اسامی دیگر بروسلوز در حیوانات و انسان عبارتند از: تب آبورتوس، سقط جنین واگیر، تب متناوب، بیماری بانگ، تب مالت، (Malta Fever)
● سبب شناسی :
بروسلوز انسانی عفونتی است که در اثر یکی از انواع بروسلاملی تنسیس (B.Melitensis) از گوسفند و بز، بروسلاسیوس (B.Suis) از خوک و بروسلا آبورتوس (B.Abortus) از گاو در انسان ایجاد بیماری می نماید. مواردی چند به علت بروسلا کانیس (B.canis) از سگها به انسان گزارش شده است و در کشورهائی که سگها را برای منظورهای متفاوتی پرورش می دهند و یا در منازل نگهداری می نمایند میزان شیوع این نوع بروسلوز (یعنی با منشاء بروسلاکانیس ) در انسان ممکن است رو به افزایش باشد.
اگر چه عفونت بروسلوز معمولا" به میزبانهای عمده حیوانی مهمی که ذکر شد محدود می باشد ولی عفونتهای بروسلوزی ناشی از بروسلا آبورتوس در خوک و بروسلاسیوس در گاو نیز ممکن است اتفاق افتد. عفونتهای بروسلائی در حیوانات دیگر مثل آهو، گوزن، اسب، گربه و جوجه نیز گزارش شده است. گونه های بروسلا توسط واکنش ها و آزمایشهای بیو شیمیائی، میکروب شناسی و سرولوژیک از یکدیگر متمایز می شوند . عوامل بروسلائی اجرامی کوچک و زنده، غیر متحرک، بدون هاگ و گرم منفی می باشند که در محیط کشت تریپتوفسفات در PH بین ۶/۶ تا ۸/۶ و حرارت ۲۷ درجه سانتی گراد و تحت شرایط حضور مقدار زیادی CO۲ بخوبی رشد و تکثیر می یابند .
● اپیدمیولوژی
میکروب های بروسلا قادر هستند از طریق هر یک از بافتها وارد بدن شوند و چون در محل ورود خود آثار قابل رؤیتی به جای نمی گذارند مشکل است که مشخص نمود آلودگی به چه نسبتی از راه پوست یا بافتهای مخاطی دهان، چشم و دستگاه تناسلی وارد بدن می شود. منبع طبیعی بروسلوز انسانی، حیوانات اهلی بخصوص گاو، گوسفند، بز و خوک می باشند. انتقال بروسلوز از حیوان به حیوان دیگر معمولا" از طریق آمیزشی و یا بلع مواد و نسوج آلوده و یا شیر صورت می گیرد. عفونت بروسلوز در انسان عمدتا" از طریق خوردن بافتهای آلوده حیوانات و یا فرآورده ای لبنی و یا انتقال مستقیم از راه پوست صورت می گیرد. انسان از طریق تنفس نیز به بروسلوز مبتلا می شود. میمونها با گرد و خاک آلوده به میکروب که داخل چشم آنها ریخته شده است ، مبتلا به بروسلوز شده اند.
بر اساس یک معیار جهانی میزان شیوع بروسلوز انسانی در هر کشوری بستگی بسیار نزدیکی با میزان شیوع بروسلوز حیوانات در آن کشور دارد. در برخی کشورهای اسکاندیناوی (سوئد و دانمارک ) و آلمان که میزان شیوع بیماری در حیوانات بسیار پائین می باشد بروسلوز تقریبا" ریشه کن شده است.
در آمریکا سالانه قریب ۲۰۰ مورد بروسلوز در انسان گزارش می شود. بیماری بروسلوز در اکثر نقاط ایران به طور وسیعی در انسان و دام شایع است و بررسی و برنامه ریزی دقیقی برای کنترل و ریشه کنی آن ضرورت دارد. از نظر مقررات مملکتی بایستی این بیماری جزء بیماریهای مهم تلقی و اعلام آن توسط پزشکان اجباری شود تا تشخیص سریع تر بروسلوز در بیماران آسانتر باشد. بروسلوز بیشتر به صورت موارد انفرادی که با نسوج آلوده بروسلائی حیوانات، شیر یا فرآورده های لبنی سر و کار دارند از قبیل کارگران کشتارگاهها، تولید کنندگان محصولات دامی، دامداران، دامپزشکان و سرانجام اشخاصی که از شیر غیر پاستوریزه و یا شیر خام استفاده می کنند اتفاق می افتد.
خوشبختانه از گوشتهای آلوده ای که مدتی در یخچال نگهداری شوند میکروب بروسلا کمتر جدا شده است ولی میزان شیوع بیماری از طریق تماس گوشتهای آلوده با جراحات جلدی در کارگران حمل گوشت و یا در آشپزهائی که موقع بریدن و قطع گوشت زخمی شده اند با نسبت درصد بالائی گزارش شده است. تماس با حیوانات تازه ذبح شده بخصوص با غدد لنفاوی موجود در لاشه هائی که آلوده به میکروب های بروسلا بوده اند برای تمام افرادی که در معرض خطر ابتلا بوده اند در سوابق مبتلایان به این بیماری کرارا" گزارش شده است. در آلاسکا مواردی از انتقال بروسلوز در انسان به علت مصرف گوشت خام گوزنها گزارش شده است .
درصد قلیلی (۲ تا ۳ درصد ) از ابتلا به بروسلوز در دامپزشکان، تکنسین ها و واکسیناتورهای دامپزشکی به طور اتفاقی به هنگام مایه کوبی دامها با واکسن های زنده بروسلائی گزارش شده است.
گاو آلوده به بروسلا میکروب را متناوبا" ولی اغلب برای مدتهای طولانی همراه شیر دفع می کند. بروسلوز، در بز نیز مانند گاو سقط جنین ایجاد می کند ولی هر دو نوع حیوان ممکن است در حین ابتلا سابقه ای از جنین نداشته باشند .
● علائم بالینی در انسان:
دوره کمول بیماری بروسلوز معمولا" بین ۷ تا ۲۱ روز متغیر می باشد، اگر چه گاهی اوقات چندین ماه ممکن است بین زمان ابتلا به عفونت و شروع اولیه نشانه های ظاهری فاصله افتد.شروع بیماری غالبا" ناگهانی است و در بیمار ابتدا تب خفیفی وجود دارد و هیچگونه نشانۀ موضعی خاصی در بدن مشاهده نمی شود.
تنها بیمار از سر درد، ضعف عمومی، بی خوابی، عرق کردن، یبوست، درد کمر و پشت و سرانجام دردهای عمومی سراسر بدن شکایت دارد.
اکثر بیماران بی اشتها شده، کاهش وزن نشان می دهند. سرفه، درد ناحیه پشت کره چشم و درد مفاصل و دست و پا و حالت گیجی در تعداد معدودی از بیماران وجود دارند . علائم غیر عادی که معمولا" در دامپزشکانی که جفت های باقیمانده را از رحم گاوهای مبتلا خارج کرده اند به صورت بروز دانه های قرمز رنگ روی پوست بدن مشاهده شده اند که تصور می رود این واکنش مربوط به افزایش حساسیت ناشی از پادگن های بروسلا باشد .
آندوکاردیت باکتریائی ناشی از بروسلوز اگر چه بندرت اتفاق می افتد ولی از عوارض بسیار جدی این بیماری می باشد که بایستی مورد توجه قرار گیرد. در بین سایر عوارض ثانویه ای که به طور معدود در مبتلایان به بروسلوز در انسان گزارش شده است ، علاوه بر آندوکاردیت بایستی آبسه ای ریوی ، ذات الجنب چرکی، پیوتوراکس یا وجود چرک در قفسه صدری، نفریت، اوستئومیلیت ، آرتریت چرکی، نوریت اعصاب بینائی و سرانجام مننگو آنسفالیت را نام برد.
هنگامی که بیماری به صورت حاد بروز می کند، تب، عرق، بی اشتهائی، یبوست، سخت شدگی عضلات درد مفاصل وجود خواهد داشت. تعداد حرکات تنفسی زیاد می گردد گرههای لنفاوی، طحال و کبد بزرگ شده و گاهی از نظر بالینی قابل لمس هستند. در شمارش گلبولی خون ئوترفیل ها همراه با لنفوسیت ها ازدیاد پیدا می کنند.بیمار افسره یا تحریک پذیر می شود. آلودگی نخاع شوکی ممکن است منجر به ایجاد آبسه در اطراف ستون فقرات شود و صفحات بین مهره ای نیز امکان دارد مبتلا شوند که این حالت در بیماری سل نادر است.
افتراق شکل مزمن بروسلوز از نظر بالینی با توجه به سایر بیماریهای عفونی با علائم مشابه از قبیل آنفلوآنزا، مونونوکلئوز، توکسوپلاسموز، هپاتیت ویروسی، سل، لپتوسپیروز و تیفوئید بسیار بعید و مشکل به نظر می رسد. در بعضی اشخاص ممکن است این بیماری طی ماهها و حتی سالها به طور مزمن باقی بماند و فرد مبتلا به طور مزمن حالات ضعف و خستگی، دردهای مبهم و سر انجام علائم نامشخص غیر طبیعی از خود نشان دهد. تغییرات پرتونگاری (رادیوگرافیک) استخوانهای آلوده و بالا رفتن تیترآگلوتیناسیون بروسلا در خون از نشانه های مهم تشخیصی هستند ولی جدا کردن میکروب بروسلا از خون و یا آبسه بدون شک تشخیص را قطعی می کند. بعضی اوقات در بروسلوز مزمن، ابتلای قلب منجر به آندکاردیت می شود و چنین حالتی بدون استثناء کشنده است. میکروب های بروسلا در داخل سلول ها ازدیاد پیدا می کنند و در بدن بخصوص در سلول های سیستم رتیکولو آندوتلیال، طحال، غدد لنفاوی و کبد موضع می گیرند . ارکیت هم در انسان از عوارض بروسلوز است.
● تشخیص
میکروب های بروسلا از کشت خون و یا نسوج مبتلا در محیط های اختصاصی جدا می شوند. بروسلا آبورتوس برای رشد احتیاج به اکسید دو کربن دارد در حالی که دو گونه دیگر بروسلا نیازی به ماده ندارند. آزمایش اگلوتیناسیون داخل لوله برای تشخیص بیماری بسیار مهم است. شواهد قطعی تشخیص بروسلوز در انسان همان جدا کردن میکروب بروسلا از بیمار است. البته کشت میکروب های بروسلا ممکن است برای کارکنان آزمایشگاه خطرناک باشد رعایت نکات دقیق بهداشتی در آزمایش کشت میکروب های بروسلا نهایت اهمیت را دارد. تمام محیط های کشت در آژمایشگاه بایستی علامت گذاری شوند. علامت « خطر احتمال بروسلوز» برای جلوگیری از خطرات احتمالی، باید روی نمونه ها نوشته شود. تمام تکنیک ها بایستی در شرایط استریل و تحت شرایط استفاده از دستگاه هود و در محوطه محدود انجام گیرنده توصیه می شود آزمایشگاههایی که تمام امکانات را در اختیار ندارند و از تجهیزات ایمنی کافی برخوردار نیستند اقدام به کشت موارد مشکوک بروسلا ننمایند.
حداقل نیمی از بیمارانی که مبتلا به بروسلا هستند چنانچه در شروع بیماری خونشان کشت داده شود و از آنتی بیوتیک ها نیز استفاده نکرده باشند، میکروب های بروسلا وقتی در محیط تریپتوفاز سویا کشت داده شود، طی یک تا سه هفته حضور ۵ تا ۱۰ درصد CO۲ رشد می کنند. البته بعضی آزمایشگاهها بعد از ۱۰ روز محیط های کشتی را که رشد بروسلا ها را نشان نمی دهند معدوم می کنند. تشخیص بروسلوز مزمن مشکل است و برای تشخیص این حالت از بیماری علاوه بر آزمایش اگلوتیناسیون داخل لوله ، آزمایشهای ثبوت عناصر مکمل (C.F.T) وآزمایش کومبز (Coomb &#۰۳۹;s test ) نیز بایستی انجام گیرند.
قابل اعتمادترین آزمایش سرولوژیک بروسلوز استفاده از لوله های اگلوتیناسیون استاندارد (Wrigth test ) بروسلا می باشد که میزان پادتن های موجود در خون بیمار را اندازه می گیرد. این پادتن ها در اثر تاثیرمستقیم پادگن های پانی ساکارید بروسلا در خون ترشح می گردند. معمولا" نمونه های خونی که یک تا چهارهفته بعد از ابتلا به بروسلوز از انسان گرفته می شوند. در صورتی که در رقتهای چهاربرابر یا بیشتر، تیتر پادتن در سرم خون مشخص گردد مثبت تلقی می شوند. البته واکنش های مثبت کاذب نیز به علت تست جلدی بروسلا، واکسیناسیون وبا، عفونت ویبرنوز و سرانجام ابتلا به فرانسیسلاتولارنسیس (عامل بیماری تولارمی) ممکن است مشاهده شود.
● اهمیت یافته های سرولوژیک :
تغییر ۱۶۰ یا بالاتر بندرت در افرادی که در معرض ابتلا به اجرام بروسلائی بوده اند مشاهده می شود. چنانچه علائم بالینی بیمار حاکی از ظن قوی بروسلوز باشند بایستی رقتهای ۱۲۸۰/ ۱ سرم خون بیمار مشکوک به تب مالت را تهیه نمود زیرا در رقتهای ۶۴۰/۱ به پائین دراثر پدیده جایگزین شدن و باز دارنده واکنش پادتن ها Blocking antibodies واکنش ها منفی کاذب نیز گزارش شده اند .
بیماران مبتلا به بروسلوز در خون خود هر دو پادتن IgG و IgM را در پاسخ به واکنش اثرات پادگن های بروسلائی نشان می دهند. زمانی که تشخیص فوری و سریع انجام شود و بیمار تحت درمان آنتی بیوتیک ها به میزان کافی قرار گیرد، مقدار IgG بندرت در خون باقی می ماند . اگر چه در بعضی بیماران ممکن است چنین نباشد و تیتر بالائی از IgG را در خون خود نشان دهند. برخی بیماران تیتر بالائی از ایمونوگلوبولین ام را برای مدتهای طولانی حتی چندین سال در خون خود نشان می دهند. این افراد حتی بعد از آنکه مدتها تحت درمان قرار گرفته اند و ظاهرا" سالم به نظر می رسند تیتر بالائی از IgG در سرم خون خود نشان می دهند.
پادتن های جمع کننده IgG می توانند به وسیله عصاره گیری با (۲-ME) ۰.۵ mercapto ethanol خالص و سپس تشخیص داده شوند. این روش تنها میزان ایمونوگلوبولین جی را مشخص می نماید و بروز تیتر بالای این قسمت از پادتن های بروسلا دلالت بر عفونت جاری و یا ابتلای اخیر بیمار به بروسلا دارد و در این صورت (حتی با یک بار آزمایش مثبت) نیاز به اقدامات درمانی را ایجاب می کند. سایر آزمایشهای سرولوژیک از قبیل آزمایش جلدی بروسلین فاقد اهمیت و اعتبار تشخیصی می باشند.
● درمان بروسلوز در انسان:
بر خلاف دامپزشکی که اصولا" درمان دامهای مبتلا به بروسلوز توصیه نمی شود در پزشکی روی درمان تب مالت مطالعات زیادی انجام گرفته است . در انسان تتراسیکلین خوراکی به مقدار ۵۰۰ میلی گرم چهار نوبت در روز برای مدت ۶ هفته به اضافه استریتومیسین تزریقی داخل عضلانی روزانه به مقدار یک گرم برای مدت دو هفته تواما" تجویز می شود و این روش درمانی بهتر از تجویز تتراسیکلین تنها نتیجه داشته است. طولانی بودن دوره درمان، به بیمار فرصت می دهد تا سیستم دفاعی بدن وی به حرکت درآیدو با انجام این برنامه درمانی عود بیماری فقط در ۲% موارد گزارش شده است که این نیز به درمان مجدد جواب داده است.
انواع داروهای دیگر شامل جنتامیسین (Gentamycin) همراه با استریتومیسین، دوکی سیکلین + جای تتراسیکلین، « تریمتویریم، سولفا» یا ریفامپسین نیز به کار رفته ولی هیچکدام از آنها مزیتی بر تجویز تتراسیکلین تؤام با استرپتومیسین نداشته است. از داروهای فوق الذکر تنها در مواردی باید استفاده شود که بیمار قدرت تحمل تتراسیکلین و یا استرپتومیسین را نداشته باشد.
بیمارانی که دچار فرم حاد یا تحت حاد بروسلوز شده اند و بی اشتهائی ضعف شدید و تب مداوم و ملایمی از خود نشان می دهند تحت معالجه کوتاه مدت استروئیدها قرار گرفته اند.
مقدار ۶۰ میلی گرم پردنیزون Prednisone روزانه به طور خوراکی حداکثر به مدت ۷ روز ثمر بخش بوده است ولی نبایستی در مورد همه بیماران از استروئیدها استفاده کرد. مصرف و کاربرد واکسن بروسلا به منظور کاربرد درمانی در انسان مورد بحث می باشد ولی تا کنون توصیه نشده است عوارض سردرد، کمر درد و دردهای عمومی بیماران را با تجویز مسکن ها می توان رفع نمود.
● پیشگیری:
پیشگیری بروسلوز در گاو با به کار بردن واکسن زنده تخفیف حدت یافته بروسلا ( ۶۱۹ در گاو و Rev در گوسفند) می تواند انجام گیرد . برای پیشگیری بیماری در انسان در برخی کشورها هیچگونه واکسنی وجود ندارد ولی در فرانسه واکسن ضد بروسلا آبورتوس در دسترس است. خطر انتقال و اکتساب بیماری بروسلوز در انسان با توجه به رعایت نکات بهداشتی در جهت پرهیز از تماس با نسوج حیوانات مبتلای ذبح شده و با عدم مصرف شیر غیر پاستوریزه، می تواند در جوامع مختلف کاهش یابد. کارگران کشتارگاهها، بازرسان بهداشتی گوشت، دامپزشکان و سایر افرادی که به مناسبت حرفه خود با حیوانات زنده و یا با لاشه حیوانات بخصوص گاو و گوسفند تماس دارند می توانند با استفاده از دستکش و لباسهای بهداشتی بخصوص در موقع کار از خطر انتقال بیماری جلوگیری می کنند ولی به هر حال بروسلوز را که یکی از بیماریهای مهم و خطرناک مشترک انسان و دام می باشد هرگز نمی توان بدون حذف، کنترل و یا مبارزه جدی با بیماری در حیوانات آن را در جمعیت های انسانی ریشه کن نمود. برای کنترل بروسلوز در هر کشوری با توجه به سویه و یا سویه های موجود بروسلا و مطابق با شرایط فرهنگی ، اقتصادی ، اجتماعی و بهداشتی جامعه، برنامه ریزی دقیق و متناسبی مورد نیاز است.